Nova Lei da Filantropia - Análise da Lei 12.101/ 2009 e do
Decreto 7.327/2010
Elaborado por Jairo Macedo Sierra
O autor
do texto é advogado especialista em terceiro setor, direito médico e sanitário
e membro da Comissão de Direito do Terceiro Setor da OAB/SP.
Contato: jmacedosierra@ig.com.br
(11) 9295-0456
I - Introdução
O que
ora se apresenta é uma primeira oportunidade de análise a respeito da Lei
Federal 12.101/2009. Esta lei entrou em vigor em 27 de novembro de 2009, assim
como do Decreto nº 7.237 em 20 de julho de 2010.
Não se
trata de uma tentativa de esgotar o tema, mas de apresentar uma modesta
contribuição de interpretação na quais várias outras somarão para trazer um
melhor entendimento quanto às exigências legais apresentadas.
Esta
lei ficou conhecida como a “Lei da
Filantropia”. A nova lei dispõe sobre as regras jurídicas para certificação
das entidades beneficentes de assistência social (CEBAS) nas áreas de
assistência social propriamente dita, assistência social na área da saúde e
assistência Social na área da educação. Esta certificação será a partir de
agora conhecida como CEBAS Educação,
CEBAS Saúde e CEBAS Assistência Social.
Esta lei visa regular os procedimentos de
isenção das contribuições para a seguridade social, conhecida mais popularmente
como quota patronal.
É
importante frisar, de forma a não remanescer dúvidas, que o conteúdo do art.
195, § 7º da Constituição Federal não é uma isenção, mas inquestionavelmente
uma imunidade tributária. A grande dúvida existente é o fato do próprio texto
constitucional se referir a esta isenção como isenção não a desnatura, como
passaremos a abordar mais adiante.
A
presente lei em comento também altera as Leis 8.742/93 e revoga dispositivos
das Leis 8.212/91, 9.429/96, 9.732/98 e 10.684/03, além da MP 2.187-12/01.
Em
princípio, a nova legislação que entrou em vigor em 2009 declara de forma
expressa que a certificação das entidades beneficentes de assistência social e
a “isenção”, na literalidade da lei, de contribuições para a assistência social
serão concedidas às pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos,
reconhecidas como entidade beneficente de assistência social. A lei garante
benefícios para as entidades que tenham por finalidade a prestação de serviços
em uma das áreas da assistência social, além de conjuntamente atender aos
demais dispositivos existentes na lei em comento e no decreto regulamentador da
lei.
Cumpre esclarecer que a exigência legal
atualmente está adstrita aos termos trazidos à luz pela Lei 12.101/2008 e pelo
Decreto 7.237/2010, como passaremos a discorrer ao longo dos próximos tópicos.
A isto equivale dizer que, uma vez que
a entidade sem fins lucrativos cumpra o que dispõe a lei e o decreto, poderá
ser certificada como Entidade Beneficente de Assistência Social pelo Ministério
do Desenvolvimento Social e Combate à Fome, no caso das entidades que prestem
serviços na área de assistência social; pelo Ministério da Saúde, no caso de
entidades que prestem serviços ou realizem ações sociais na área da saúde, e,
finalmente, pelo Ministério da Educação para as entidades sem fins lucrativos
que se dediquem ao ensino e à pesquisa.
Para a
obtenção desta certificação a entidade deverá obedecer ao princípio da
universalidade do atendimento, ou seja, deverá demonstrar que suas atividades
são dirigidas ao público em geral, de acordo com seus objetivos sociais. Com a
nova legislação fica completamente vedada a possibilidade de prestação de
serviços a grupos certos e determinados de pessoas com vínculo associativo com
a entidade, ou mesmo pessoas pertencentes a uma determinada categoria
profissional.
II – Isenção ou
Imunidade
A
certificação como Entidade Beneficente de Assistência Social trás aos seus
detentores uma série de obrigações de ordem legal, mas também importantes
benefícios. A Lei 12.101, de 27 de novembro de 2009, concede às entidades de
assistência social certificadas, sejam elas da área da saúde, educação ou de
assistência social propriamente dita, a imunidade tributária, tratada no texto
legal em comento como isenção, além do direito de preferência e critério de
desempate para as entidades que estiverem participando de licitação para
prestação de serviços ao Estado.
É
amplamente sabido que o Supremo Tribunal Federal já pacificou a celeuma criada
pela aparente disparidade em relação ao contido no art. 195, § 7º da Carta
Magna. O posicionamento manifestado pela Excelsa Corte desobriga as entidades
beneficentes de assistência social do recolhimento da contribuição social das
empresas, mais conhecida como quota patronal, que, a saber, consiste na obrigação
que pesa sobre as empresas e às entidades a elas equiparadas em recolherem para
os cofres do INSS 20% sobre o valor total da folha de pagamento dos empregados.
O texto
constitucional ora tratado possui o seguinte teor:
“art. 195. A seguridade social será financiada por
toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante
recursos provenientes dos orçamentos da União. dos Estados, do Distrito Federal
e dos Municípios e das seguintes contribuições sociais:
I – do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada, na
forma da lei, incidentes sobre:
a) A folha de salários e demais rendimentos do trabalho pagos ou
creditados a qualquer título, à pessoa física que lhe preste serviço, mesmo sem
vínculo empregatício (...)
(...) § 7º São isentas de contribuição para a seguridade social
as entidades beneficentes de assistência social que atendam as exigências
estabelecidas em lei (“...)”.
Trata-se,
pois, de imunidade tributária e não de isenção. Fica desta forma bastante claro
que a imunidade visa condicionar o exercício da tributação e possui assento
constitucional como premissa. Já a isenção é considerada apenas um benefício
fiscal que vêm à luz por concessão do legislador infraconstitucional, podendo,
contudo, ser revogado pelo mesmo meio utilizado para sua concessão.
A imunidade,
por imperativo constitucional, não pode ser afastada pelo legislador.
A Ação
Direta de Inconstitucionalidade (ADIn 2.028 – DF reconheceu expressamente que o
§ 7º do art. 195 da CF é uma imunidade, e não uma isenção.
O
emprego do termo isenção no lugar de imunidade na realidade foi atribuída pela
doutrina mais abalizada como um cochilo, um tropeço do legislador constitucional.
“Com a ressalva do tropeço redacional, em que o legislador
empregou isenção no lugar de imunidade, vê-se que há impedimento expresso para
a exigência de contribuição social das entidades beneficentes referidas no
dispositivo” (CARVALHO, Paulo de Barros, Curso de Direito Tributário. 14º
edição, 2002, p. 175).
No
mesmo sentido caminha o iminente jurista Sacha Calmon Navarro Coelho:
“O art. 195, § 7º, da Superlei, numa péssima redação dispõe que
são isentas de contribuições para a seguridade social as entidades beneficentes
de assistência social. Trata-se, em verdade, de uma imunidade, pois toda
restrição ou constrição ou vedação ao poder de tributar das pessoas políticas
com habitat constitucional traduz
imunidade, nunca isenção, sempre veiculável por lei infraconstitucional.” (Sacha Calmon
Navarro Coelho, Curso de Direito Tributário Brasileiro, 3º edição. Forense,
1999, p. 147/148)
A ADIn 2.028
– STF acabou por pacificar este conteúdo definitivamente.
Ressalte-se
que, independe da natureza legislativa utilizada, a regulamentação da imunidade
torna indiferente a espécie normativa utilizada na veiculação. Entretanto, correta é a assertiva de que
nenhuma das espécies legislativas pode alterar de forma substancial os
conceitos utilizados no § 7º do citado dispositivo constitucional com fito de
dar maior ou menor amplitude à imunidade que insere os contornos da competência
para a instituição de contribuições para a seguridade.
Para
realçar o estabelecido, pode-se inclusive invocar o art. 110 do Código
Tributário Nacional. Este artigo do CTN deixa bastante claro que: “A lei tributária
não pode alterar a definição, o conteúdo e o alcance de institutos, conceitos e
formas de direito privado, utilizados, expressa ou implicitamente, pela
Constituição Federal (...) para definir ou limitar competências tributárias.”
Da
inteligência deste dispositivo resulta a impossibilidade que restringe ao
legislador alcançar por meio de tributação as entidades de assistência social quando
o art. 195 outorga a imunidade para as entidades beneficentes de assistência
social.
Este é
um conceito bem mais amplo do que simplesmente entidade de assistência social,
ou mesmo filantrópica, ou até mesmo buscando através de legislação
infraconstitucional restringir o alcance da imunidade para entidades que não
apurem resultados econômicos positivos. Sendo a restrição constitucionalmente
apurada, a inexistência de finalidade lucrativa da entidade, ou seja, a
entidade tributante não pode de forma alguma exigir de uma entidade sem fins lucrativos
que esta opere sem resultado financeiro positivo, pois, se assim fosse,
restaria completamente inviabilizado o objetivo social da entidade, que, sem
dúvida, constitui-se seu pressuposto de existência.
Em não
havendo a necessidade de estender em demasia a assunto, cumpre deixar
estabelecido, mesmo porque decorre de jurisprudência pacífica da Excelsa Corte
de Justiça, a isenção tratada tanto na Constituição Federal, quanto na Lei
12.101/2009, trata inequivocamente de uma imunidade tributária.
Há, no
entanto, uma diferença básica entre a imunidade tratada no art. 150, VI, “c” da
Constituição Federal e a tratada no art. 195, § 7º. No primeiro somente há a
previsão expressa de que as entidades educacionais e de assistência social,
para fazerem jus à imunidade prevista no que concerne aos impostos da
competência dos entes participantes do pacto federativo, precisam tão somente
respeitar ao contido em lei complementar, ou seja, no art. 14 do Código
Tributário Nacional. No que concerne à imunidade trazida pela lei 12.101/2009,
as entidades já descritas precisam necessariamente cumprir com o dispositivo
expresso no art. 14 do CTN, cumulado com o contido na legislação que trata dos
requisitos para a certificação como entidade beneficente de assistência social.
A
análise da Lei 12.101/2009 e do Decreto 7.237/2010 somente deixa uma dúvida de
ordem prática que merece destaque.
Como
veremos mais adiante no presente estudo, fica cristalinamente clara a intenção
do legislador ao trazer à luz a norma infraconstitucional em comento que foram
alterados os critérios para a certificação como entidade beneficente de
assistência social de tal forma que se tornaram tão onerosas para as entidades
que dificilmente terão como cumprir com as novas exigências.
Desta
forma, já é esperado que um expressivo número delas desista da certificação ao
verificar que o custo representado pelo cumprimento de toda a exigência legal
introduzida será mais alto do que o representado pelo recolhimento de 20% sobre
a folha de pagamento da entidade. Tal é um absurdo, pois é até plausível que a
lei crie critérios para certificação, desde que estes não importem em
dificuldades criadas apenas para que as entidades percam o direito garantido
constitucionalmente que nem mesmo a lei pode negar.
Não
afirmo que isso ocorrerá em relação a grandes entidades de assistência social
que executam suas ações sociais na área de assistência social pura, de saúde ou
de educação; mas digo acerca das pequenas, daquelas que possuem um número
pequeno de trabalhadores e que se beneficiavam com uma pequena economia com os
critérios anteriores de certificação, mas ainda assim uma economia que
representava em alguns casos um respiro de caixa para a entidade e que,
infelizmente, agora talvez não mais possam contar com este apoio.
Não que
a busca da certificação seja de algum modo vedado às entidades pequenas, posto
que, sendo ato vinculado da administração pública, em havendo acatamento por
parte da entidade no que concerne aos pré-requisitos legalmente impostos, não
poderá haver indeferimento, mas, apenas tornou mais difícil e oneroso, o que
para uma grande parte das entidades significa praticamente um impedimento.
Como já
dito alhures, a intenção do legislador, Smj, não é a de proteger a sociedade e
o erário, mas de barrar o que hoje é considerado pela administração fazendária
um dreno existente nos cofres da previdência social.
O
jornalista Eduardo Cuolo da Folha On Line noticiou em 19 de maio de 2009 que o
déficit nas contas da previdência social havia aumentado nos quatro primeiros
meses do ano de 2009 para R$ 15,2 bilhões, na comparação com o mesmo período de
2008. O resultado é uma diferença entre uma arrecadação de R$ 53,8 bilhões –
aumento de 5,2% em relação a 2008 – representando no total uma despesa de R$ 69
bilhões. (http://www.1.folha/dinheiro/ult91v568107.shtml).
O
DIEESE – Departamento Intersindical de Estatísticas e Estudos Socioeconômicos
lançou em outubro de 2007 a
Nota Técnica Intitulada “A Previdência Social Brasileira tem Déficit?”.
Na
página 03 do documento o DIEESE aponta que o déficit da previdência alcançou em
2006 R$ 42,1 bilhões, o que corresponde a 1,8 % do PIB nacional (daquele ano).
(http://www.fenaps.org.br/noticias/DIEESE.pdf).
O sítio
na internet do Ministério da Previdência social apresenta o seguinte dado: “A
projeção dos técnicos da previdência social é a de que as 4.174 entidades
filantrópicas (certificadas) com a isenção previdenciária serão responsáveis
por uma renúncia da ordem de R$ R$ 2.72 bilhões em 2003 e R$ 2,68 bilhões em
2004. Em 2002 o valor ficou em R$ 2,99 bilhões”. (http://.previdenciasocial.gov.br/conteudodinamico.php?id=349).
Os
textos supra-apresentados apontam três visões a respeito do déficit
previdenciário. O primeiro e mais recente indica o valor do aumento do déficit
da previdência social em um comparativo entre dois períodos considerados. O
segundo, o déficit da previdência social em valores reais de 2008 e deste valor
em relação ao PIB daquele ano. O terceiro indica, segundo o próprio Ministério
da Previdência Social, que as “isenções”, segundo o MPS, possuem um impacto de caixa
na previdência nada desprezível.
Não há
dados mais recentes a serem contrastados, a exemplo do aumento do número de
entidades certificadas como entidades beneficentes de assistência social, e
que, portanto, fazem jus à imunidade do art. 195, § 7º da CF, bem como o valor
em reais que este aumento do número de entidades certificadas representa como
“renúncia” para os cofres da previdência social.
Há que
se destacar dois pontos nesta questão. O primeiro consiste no fato de que o
valor que a Previdência Social deixa de arrecadar a cada ano deve ter crescido
muito, o que acarreta o aumento da aludida “renúncia”. Outro ponto importante é,
ao contrário da visão fiscalista do INSS, que não se trata de isenção, como já
dito, mas de imunidade. Desta feita, o INSS não pode renunciar àquilo que não
possui, pois, uma vez reconhecida à imunidade a partir da observância do
contido no texto constitucional e na legislação infraconstitucional que regula
a matéria, é insuscetível que o INSS renuncie valores fiscais que não são seus.
Pelos
motivos já apresentados, pode-se começar a compreender qual é o real motivo de
tanto rigor existente atualmente e que dificulta sobremaneira o reconhecimento
desta imunidade.
Vamos
tratar daqui para frente sobre vários tópicos que dizem respeito à nova lei e
ao seu decreto regulamentador para entender como esta série de obrigações
legais modificará o panorama de atuação das entidades. No entanto, voltaremos a
tratar do tema no item X deste texto quanto tratarmos das penalidades previstas
em lei e que acarretam a suspensão da imunidade prevista na Carta Magna.
Parece
até um equívoco conceitual, mas infelizmente não é.
III – Certificação
e Renovação
A
presente lei trata da certificação e renovação de certificado beneficente de
assistência social (CEBAS). Esta certificação somente será concedida para as
entidades que demonstraram que tiveram no exercício fiscal anterior ao do
requerimento, por um período mínimo de doze meses entre a constituição da
entidade e o pedido de certificação, o estrito cumprimento quanto aos pré-requisitos
para a certificação de entidades na área da saúde, da educação e da assistência
social. Da mesma forma em relação às regras para concessão ou cancelamento das
certificações já emitidas e em validade.
Saliente-se
que o Decreto 7.237/2010 obriga à entidade ao cumprimento isolado ou
cumulativo, dependendo do caso concreto, das regras específicas quanto à
certificação de entidades nas três áreas já destacadas.
Para
que a entidade seja certificada é imprescindível a apresentação ao Ministério
responsável pela área de atuação da entidade o comprovante da inscrição da
entidade no CNPJ – Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas do Ministério da
Fazenda. Na legislação anterior a apresentação deste documento possuía caráter meramente
informativo. Já na legislação em comento a apresentação do comprovante de
inscrição no CNPJ é vital para que se enquadre a entidade em uma das áreas
previstas como a preponderante.
Deverá
ser apresentada também a cópia da ata de eleição dos dirigentes e a cópia do
instrumento comprobatório de representação legal, quando for o caso. A
apresentação da ata de eleição é requisito necessário para averiguação da
legitimidade e da responsabilidade cível e penal que pesa sobre os dirigentes
da entidade. Mesmo para os gestores contratados, como reforço de segurança,
garante-se desta forma que verbas públicas destinadas aos trabalhos sociais não
sejam revertidas para o locupletamento ilícito de dirigentes. O decreto também
trás como obrigação a apresentação do instrumento de mandato nos casos onde a
entidade é administrada por um gestor profissional contratado.
Da
mesma forma deverá ser apresentada a cópia dos atos constitutivos, ou seja, o
estatuto social. A verificação do Estatuto demonstrará ao Ministério
responsável que a certificação, no caso de primeiro requerimento, que a
entidade já cumpriu com a carência de doze meses entre a constituição e o
requerimento, além do cumprimento dos requisitos da lei 12.101/2009, a saber,
critérios de certificação de entidades na área da saúde, de educação e de
assistência social.
O
enquadramento da entidade em uma das áreas já mencionadas deverá ser avaliado
com muito cuidado.
Mesmo
que o estatuto estabeleça que a entidade preste seus serviços em uma das áreas,
destaque-se que a área preponderante será fixada pelo enquadramento no registro
do CNPJ. Na possibilidade do CNPJ da entidade contrastar com o contido no Estatuto,
o Ministério responsável poderá indeferir o processo de certificação ou
renovação até que a contradição seja sanada. O importante na realidade é que a
fixação a área preponderante pelo CNPJ, mas, deve-se destacar que uma
contradição desta natureza deve ser a todo custo evitada.
O código de registro no CNPJ é definido através de
instrumentos de busca e pesquisa. É obtido através do CNAE – Classificação
Nacional de Atividades Econômicas. O critério de enquadramento do CNAE é
utilizado pela administração tributária em todo o território nacional.
O código da atividade econômica é o critério de
enquadramento dos agentes que atuam na produção de bens e serviços. Nestas
atividade estão inseridas as empresas privadas e públicas, além de seus
estabelecimentos e locais de atuação, organismos privados, públicos,
profissionais autônomos, e o que interessa para este estudo, as entidades sem
fins lucrativos.
O CNAE é elaborado e coordenado pela Secretaria da
Receita Federal, mas dele participam órgãos da administração tributária da
União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios. A orientação técnica
do CNAE está a cargo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE.
O CNAE participa direta e permanentemente da Comissão Nacional de Classificação
– CONCLA.
A classificação CNAE atende simultaneamente a dois
objetos. O primeiro é o de orientar estudos econômicos com base na
classificação. Em segundo, atender a organização do cadastro das pessoas
jurídicas na administração tributária (CNPJ), que será informado à Secretaria
da Receita Federal do Brasil através da Ficha Cadastral de Pessoa Jurídica e
passará a alimentar o cadastro nacional.
Além da codificação oferecida pelo CNAE, há também
os códigos de natureza jurídica. Este código tem por objetivo permitir e
orientar que a constituição jurídico institucional das entidades das entidades
públicas e privadas sejam identificadas pelos órgãos da administração pública
de todo o país.
A tabela de natureza jurídica orienta os códigos de
atividades econômicas em cinco grupos principais dos quais muitos outros
derivam. A classificação pela natureza jurídico-institucional divide as
atividades econômicas em administração pública; atividades empresariais;
entidades sem fins lucrativos; pessoas físicas e organizações internacionais e
instituições extraterritoriais que não são classificadas como organizações internacionais.
Desta forma é de suma importância para a entidade
que desejar a certificação ou a renovação que verifique seus estatutos para
analisar se não há divergência entre o objetivo social da entidade que consta
dos atos constitutivos e o que foi inserido no registro do CNPJ, evitando desta
forma aborrecimentos futuros.
As
entidades deverão enviar para a apreciação do Ministério um relatório de
atividades desempenhadas durante o exercício fiscal anterior ao requerimento,
devendo constar de tal demonstração qual foi o público alvo atendido e os
recursos envolvidos.
Com a
devida vênia, acreditamos ser inoportuna a obrigatoriedade de demonstrar ao
Estado quais foram os recursos utilizados pela entidade anteriormente ao pedido
de certificação. Em primeiro, porque seja lá qual for a origem dos recursos
utilizados, não são recursos públicos que foram disponibilizados pelo
Ministério em questão, motivo pelo qual é excessiva esta demonstração. Quanto à
demonstração do público alvo, parece correto, pois a certificação será
concedida às entidades que estiverem em condições de atuar e de cumprir com os
requisitos legais e com seus objetivos sociais.
Além
dos requisitos que constam na lei, a entidade interessada em obter a
certificação, ou em sua renovação, deverá ter sido constituída como pessoa
jurídica, ou seja, deverá ter seu estatuto registrado e arquivado no Cartório
de Registro de Pessoas Jurídicas da Comarca onde funcionar a sede da entidade.
Para
que o estatuto da entidade seja válido, a título de certificação ou renovação
no respectivo Ministério, deverá trazer disposições expressas quanto à
destinação de seu patrimônio para outra entidade de direito privado sem fins
lucrativos que tenha finalidade idêntica ou semelhante, ou a entidades
públicas.
É interessante
notar que a lei estabelece a obrigatoriedade da previsão da destinação do
patrimônio para entidades com finalidades congêneres, mas não trás nenhuma
especificação quanto à finalidade das entidades públicas que poderão ser
beneficiárias dos bens da entidade extinta ou dissolvida.
Para evitar
problemas, é de bom tom que o estatuto nomine a entidade a ser beneficiada com
o recebimento de seus bens, para que, dependendo do montante, a inexistência de
previsão expressa não aguce indevidamente a sanha arrecadatória de entidades
públicas, vez que a lei não expressamente determina regras a respeito.
O
parágrafo único do art. 3º
da Lei 12.101/09 dispõe sobre a possibilidade do período de anterioridade de
constituição da entidade de 12 meses seja reduzido se a entidade que pleiteia a
certificação como entidade beneficente de assistência social já estiver
prestando serviços para órgãos públicos através de convênio ou qualquer outra
forma de contratação. Segundo os termos do decreto, há co-responsabilidade entre
a entidade e a Administração pública no que concerne à prestação dos serviços.
Se a prestação de serviços ao Poder Público, ao tempo do
pedido de certificação CEBAS, for mantido com o Sistema Único de Saúde – SUS ou
com o Sistema Único de Assistência Social – SUAS, a necessidade local da
redução do período mínimo de anterioridade deverá ser atestada pelo Gestor do
respectivo sistema.
Isto ocorre em virtude do princípio da continuidade do
serviço público. Este princípio informa que o serviço público essencial não
deve ser interrompido pela administração pública em prejuízo da população que
dele faz uso.
Neste mesmo sentido: Celso Ribeiro Bastos (in Curso de direito administrativo, 2. ed.
– São Paulo : Saraiva, 1996, p. 165.), é um
dos doutrinadores que defendem a não interrupção do serviço público essencial: "O serviço
público deve ser prestado de maneira continua, o que significa dizer que não é
passível de interrupção. Isto ocorre pela própria importância de que o serviço
público se reveste, o que implica ser colocado à disposição do usuário com
qualidade e regularidade, assim como com eficiência e oportunidade"...
"Essa continuidade afigura-se em alguns casos de maneira absoluta, quer
dizer, sem qualquer abrandamento, como ocorre com serviços que atendem
necessidades permanentes, como é o caso de fornecimento de água, gás,
eletricidade. Diante, pois, da recusa de um serviço público, ou do seu
fornecimento, ou mesmo da cessação indevida deste, pode o usuário utilizar-se
das ações judiciais cabíveis, até as de rito mais célere, como o mandado de
segurança e a própria ação cominatória".
Seria desastroso se uma entidade que já presta
serviços ao SUS ou SUAS tivesse suas atividades interrompidas em virtude de uma
nova obrigação legal que viesse a descontinuar uma prestação de serviços tida
como essencial para a população.
Este período mínimo de anterioridade, como já dito,
existe no intuito de evitar fraudes contra o erário. Não seria lógico ou viável
se uma entidade que já presta serviços em parceria com a administração pública,
que já foi inclusive investigada quanto à sua regularidade e antecedentes no
momento da contratação, deixasse de fazê-lo em virtude de uma nova disposição
legal manifestamente contrária à continuidade dos serviços.
Certo é que uma entidade que já presta serviços
através de convênio, ou qualquer outra modalidade de contratação, muito
provavelmente já conte com mais de doze meses desde sua instituição. A
possibilidade de redução do período de anterioridade existe apenas para evitar
um problema que atingiria seriamente a população usuária dos serviços públicos
prestados por entidade sem fins lucrativos.
O ajuste existente entre a entidade e o órgão estatal
deverá obrigatoriamente prever a transferência de recursos públicos, além do
projeto social ou as ações sociais que concretamente serão executadas pela
entidade. Este requisito não é nenhuma novidade para as entidades, pois, hoje
em dia, mesmo para a captação de recursos junto à iniciativa privada a
apresentação de um projeto de trabalho é essencial para demonstrar a lisura e a
transparência. Em sendo utilizado recursos públicos, com muito mais razão
haverá a entidade que trazer ao público esta demonstração. O contrato deverá
trazer, assim como em todo e qualquer contrato, por óbvio, a expressa previsão
das obrigações e responsabilidades de cada uma das partes envolvidas. Também
deverá ser destacado no contrato os beneficiários da ação social que é ou será
empreendida. Entendemos que não poderá haver uma previsão genérica quanto à
classe social apenas, mas também conter informações pormenorizadas em relação à
área geográfica que o projeto alcança a idade dos beneficiários, condições
pessoais, enfim, todas as informações necessárias para o enquadramento do
público alvo de forma a facilitar a avaliação da eficácia do trabalho
desenvolvido.
O decreto também obriga que conste no termo de ajuste
celebrado a forma como a prestação de contas será realizada e a periodicidade
da mesma. Frise-se que a Lei 12.101/2009 prevê a prestação de contas anual para
fins de renovação de manutenção da certificação. No entanto, nada impede que o
ente público possa obrigar a entidade à prestação de contas específica e com
base em critérios próprios para as demonstrações contábeis e prestações de
contas para projetos diferenciados que recebem recursos públicos. As regras
para as demonstrações contábeis e prestação de contas devem atender às normas
baixadas pelo Conselho Federal de Contabilidade no que tange às demonstrações
individualizadas e segregadas para cada projeto ou atuação específica.
No que concerne à certificação e a imunidade da quota
patronal, as contratações, parcerias ou qualquer outra forma de ajuste
celebrado entre as entidades e a Administração Pública somente serão
reconhecidas quando as entidades estiverem cadastradas ou certificadas pelo
Ministério responsável por sua área de atuação, desde que se enquadrem nas
exigências operacionais destes.
Merece destaque, até mesmo para que se evite equívocos
futuros, o fato de que, sob a égide da legislação anterior, muitas entidades
foram autuadas por não recolherem a quota patronal. Elas assim agiam por
acreditarem que a imunidade era concedida às entidades filantrópicas de forma
automática e independente de estarem cumprindo com quaisquer requisitos legais.
Para afastar este entendimento que muito prejuízo trouxa
às entidades, o regulamento trouxe expressa a regra de que, independente da
entidade cumprir com os requisitos de outra legislação, em estabelecendo
convênio ou qualquer outra forma de contratação com a Administração Pública,
somente estará dispensada de recolher a quota patronal quando estiver
devidamente certificada nos termos da Lei 12.101/2009. O prazo da dispensa do recolhimento se dará a
partir da publicação da certificação no Diário Oficial da União.
Assim sendo, as entidades não certificadas pelos
ministérios ou não cadastradas deverão arcar integralmente com todas as
obrigações tributárias, valendo lembrar que as entidades de educação e
assistência social estão dispensadas do recolhimento de impostos, nos termos do
art. 150, VI, “c” da CF, desde que cumpram fielmente os requisitos do art. 14
do Código Tributário Nacional – CTN.
A entidade que desejar manter sua certificação deverá
observar atentamente as regras que constam do decreto e que dizem respeito aos
critérios operacionais para o pedido de certificação ou de renovação; das
regras operacionais de certificação das entidades que atuam na área da saúde;
das regras para certificação para entidades sem fins lucrativos de educação; de
Assistência Social.
Deve-se destacar que haverão atividades de fiscalização
empreendidas pelas autoridades do INSS e da Secretaria da Receita Federal
durante todo o período de vigência da certificação da entidade. Caso sejam
observados incongruências ou manifesto desrespeito à lei, o órgão responsável
pela fiscalização autuará a entidade e, respeitados os princípios do
contraditório e ampla defesa, a entidade poderá ter sua certificação cancelada
a qualquer tempo.
No que diz respeito às ações de fiscalização, deve ser
levado em consideração que o direito ao reconhecimento legal da imunidade
constitucionalmente assegurada no que diz respeito especificamente às
contribuições sociais, somente poderá ser exercido a partir da data da
publicação da concessão da certificação pelo Diário Oficial da União, se
atendidos cumulativamente os requisitos da Lei 12.101/2009 e do Decreto
7.237/2010.
A partir do momento em que for constatado pela
administração tributária o descumprimento por parte da entidade no que concerne
à vedação de distribuição de resultados entre os dirigentes da entidade ou
pessoas a eles ligadas ou da remuneração de seus dirigentes; de aplicação de
resultados financeiros fora do país; que deixe de apresentar certidão negativa
de débitos tributários; que não mantenha escrituração contábil organizada e
regular; que mantenha em ordem por dez anos a documentação que comprove a
atividade por dez anos, à disposição da Secretaria da Receita Federal; que
cumpram com as obrigações acessórias estabelecidas na legislação tributária.
O descumprimento de qualquer uma dos requisitos expostos
enseja a autuação da entidade por parte da fiscalização da Secretaria da
Receita Federal.
A entidade perderá o direito ao reconhecimento à imunidade
anteriormente concedida durante todo o lapso de tempo em que os motivos que
ensejaram a autuação persistirem, podendo, no entanto, a entidade impugnar o
auto de infração em trinta dias.
Ainda que o regulamento preveja um prazo de trinta dias
para a impugnação do auto de infração, que é processo administrativo, em
havendo indícios de arbitrariedade por parte do fisco ou de ilegalidade, poderá
a entidade rever judicialmente a atuação da administração fazendária.
O lançamento da quota patronal será levado a efeito a
partir da data da infração que deu causa à autuação, nos termos do art. 41 do
regulamento, desde que respeitados os requisitos da Lei 12.101 de 2009 e do
Decreto 7.237 de 2010.
Fazemos aqui esta ressalva apenas para deixar patente que,
a partir da nova legislação, somente poderá autuar as entidades pelos motivos
acima apresentados e, consequentemente, proceder ao lançamento do tributo a
partir da data da infração apenas em relação às entidades certificadas sob a
égide da lei nova. Se levado a efeito de forma contrária, importaria em odiosa
retroação da lei que atingiria fatos passados, o que é vedado pelo ordenamento
jurídico, importando no não reconhecimento de direito já adquirido.
O julgamento do auto de infração e a cobrança do crédito
tributário (quota patronal), quando impugnado, seguirá o rito estabelecido no
Decreto 70.235/1972 que regula o processo administrativo fiscal.
O requerimento de certificação ou de renovação passa a
existir a partir do momento em que for protocolizado junto ao setor de
certificação do Ministério competente para apreciar e julgar o processo de
certificação, de acordo com a área de atuação da entidade. O Processo deverá
ser instruído com a documentação que consta nos incisos de I a IV do art. 3º do
Decreto 7.237/2010, conforme já comentado no início deste tópico.
Os processos serão analisados de acordo com a ordem
cronológica do protocolo do Ministério. O prazo para apreciação é de seis meses
a contar da data do protocolo, salvo se diligências forem requisitadas pelo
Ministério responsável de forma justificada. Vale a ressalva de que o decreto
dá ênfase à expressão “de forma justificada” para evitar a tão conhecida
prática existente na Administração Pública de criar necessidades e requisitar
diligências desnecessárias apenas para desafogar o expediente.
Um dos pontos mais polêmicos desta nova legislação que
fornecia critérios para a certificação das entidades como beneficentes de
assistência social é a previsão de que, em caso de irregularidade na
documentação apresentada, o requerimento será indeferido e arquivado. O
regulamento vedava de forma expressa a possibilidade de o Ministério determinar
por despacho diligência para que a entidade pudesse suprir a irregularidade. O
texto do § 2º do art. 3º do Decreto 7.237/2010 regulamenta o § 2º e 3º da Lei
12.101/2009 era terminativo e não dava azo a nenhuma outra forma de
interpretação.
É curioso o fato de que inicialmente havia esta determinação,
pois, como sabido, tal determinação era mais inflexível que a do próprio
procedimento judicial. No procedimento judicial, em caso de irregularidade da
petição inicial, o juiz imediatamente despacha através do Diário Oficial
intimando o patrono do autor para que emende a inicial, sob pena de
indeferimento, tudo para garantir o princípio da economia processual. Em
contrapartida, o regulamento ora comentado era muito mais rígido neste sentido.
A questão que fica
é: Se não fosse uma lei de autoria do Poder Executivo para regular uma
imunidade, chamada de isenção, nos termos da lei, seria assim tão inflexível?
Em última análise, tanto a lei quanto o decreto não fazem
qualquer menção do período de tempo entre uma apresentação de requerimento e
outra. Motivo pelo qual acreditamos que, caso um processo seja indeferido e
arquivado por irregularidade procedimental (documentos e dados do requerimento
incorretos), nada impede que a entidade sane a irregularidade do requerimento
anterior e apresente novo requerimento instruído com novos documentos,
imediatamente.
A lei não faz nenhuma vedação quanto a esta possibilidade
ou mesmo estabelece absolutamente prazo de carência a ser observado entre a
apresentação de um requerimento e outro. O decreto tampouco o faz, motivo pelo
qual, em não havendo disposição legal que impeça imediatamente nova
apresentação, não poderá o Ministério responsável fazê-lo por Portaria ou
qualquer espécie normativa de caráter infraconstitucional, sob pena incorrer em
manifesta inconstitucionalidade.
A partir do contido no art. 4, § 1º do Decreto 7.237/2010,
o prazo para análise do processo de certificação ou renovação da certificação é
de até seis meses a contar da data do protocolo, sendo a certificação válida pelo
lapso de três. Dá para inferir que não
há um prazo máximo ou mínimo para a apresentação do requerimento, mas tão
somente um prazo para a resposta do Ministério. O art. 24, § 1º da lei obriga a
apresentação de requerimento para renovação da certificação com no mínimo seis
meses de antecedência, porém não impede que esta anterioridade seja maior.
Para que não haja indeferimento e arquivamento que impeça
a entidade de auferir os benefícios legais, recomenda-se que o requerimento e
demais documentos sejam enviados com no mínimo treze meses de antecedência. Em
havendo a declaração por parte do Ministério, no prazo máximo de seis meses de
que há irregularidade documental, poderá a entidade apresentar novamente o
requerimento com as irregularidades documentais sanadas e ainda haverá tempo
hábil para que o novo processo seja analisado.
As vedações existentes diziam respeito à impossibilidade
de o Ministério abrir prazo para que a entidade sanasse a irregularidade do
processo já aberto. O indeferimento e o arquivamento diziam respeito apenas a
este primeiro processo, mas nada impede que, desde que haja tempo hábil (seis
meses), que outro processo seja aberto com a mesma finalidade.
Em não havendo nenhuma vedação legal, não poderá a
autoridade responsável pela análise e decisão quanto ao processo de renovação
da certificação se recusar a receber outro requerimento. Em havendo a recusa,
poderá a entidade se socorrer da via jurisdicional para amparar seu direito de apresentar
outro requerimento dentro do prazo legal.
Ao § 2º do art. 4º do Decreto 7.237/10 foi acrescentado o
§ 2º A, onde prevê, no caso de renovação da certificação, a obrigação que agora
pesa agora sobre os Ministérios em verificar a regularidade documental do
requerimento em tempo hábil para permitir que as entidades emendem o
requerimento com os documentos que estiverem faltando.
Este cuidado é importante para que o Ministério não incorra
na “falha” que consiste em deixar fluir o prazo para notificar a entidade sem
que esta tenha tempo hábil para cumprir a diligência.
Em tempo, e revendo sua posição, com intuito de evitar uma
avalanche de ações judiciais, o parágrafo 2º do art. 4º do Decreto 7.237/2010
foi alterado para relativizar a intransigência contida no regulamento. Com a
nova redação dada pelo Decreto 7.300/2010 foi aberta a possibilidade das
entidades emendarem o requerimento e juntarem após o protocolo inicial
documentos necessários e que eventualmente não tenham sido juntados quando do
primeiro envio. Esta nova disposição veiculada através do Decreto 7.300/2010
prevê apenas uma oportunidade de complementação de documentos, pois abre para
esta finalidade uma única diligência.
O Ministério responsável pela certificação da entidade
deverá notificar o interessado para apresentar os documentos que não foram
apresentados na ocasião oportuna. A entidade terá prazo improrrogável e
preclusivo de trinta dias para cumprir a diligência, contados a partir da
notificação. Porém, existe uma ressalva. A entidade deverá observar com
bastante cuidado o termo final de validade da certificação anterior, motivo
pelo qual o raciocínio anteriormente apresentado quanto ao período de
apresentação de documentos permanece ainda válido, mesmo com este novo decreto.
A decisão quanto à concessão da certificação ou de
renovação de uma certificação já concedida deverá tem ampla publicidade. A lei
e o regulamento obrigam o Ministério responsável pela análise do requerimento
que este publique em seu sítio na internet para acesso público todas as
informações do processo de certificação ou de renovação, além, logicamente, da
publicidade em diário oficial, como regra geral para publicidade de todos os
demais atos administrativos.
O Ministério responsável pela análise do requerimento e da
regularidade documental dos processos de certificação ou de renovação, de
acordo com a área de atuação da entidade, deverá disponibilizar o modelo de
requerimento também em seu sítio na internet. A apresentação do requerimento e
dos documentos legalmente exigidos somente serão considerados como recebidos a
partir da data do protocolo do Ministério. Há, contudo, a ressalva de que os Ministérios
disponibilizarão informações quanto ao envio do requerimento e dos documentos
por via postal, caso em que a data do protocolo será considerado o da data da
postagem. É importante destacar que nem a lei, nem o decreto estabelecem
qualquer regra quanto à postagem. Como se trata de uma postagem importante
devido ao seu conteúdo recomenda-se que a postagem sempre seja feita com
Registro e com Aviso de Recebimento (AR) da Empresa Brasileira de Correios e
Telégrafos (ECT), como meio de evitar extravios que podem causar grandes
prejuízos às entidades.
O Ministério responsável pela análise e decisão do
requerimento de certificação e renovação poderá adotar seu próprio padrão de
protocolo, desde que obrigatoriamente conste o nome da entidade, o número de
inscrição do CNPJ, e a especificação de seus efeitos.
Vejamos. O artigo 8º do regulamento diz que, os protocolos
dos requerimentos de renovação servirão como prova de certificação até que o
Ministério responsável tenha decidido de forma definitiva.
Esta certificação provisória tem por objetivo cumprir com
a exigência constante no art. 35 da Lei 12.101, onde fica estabelecido que os
requerimentos de renovação do CEBAS que estiverem protocolados no Conselho
Nacional de Assistência Social e que não tiverem sido decididos até a entrada
em vigor da nova legislação, serão analisados e julgados pelo Ministério
competente, em no máximo 180 dias a contar entrada em vigor da lei.
Fica a ressalva de que as entidades que se enquadrarem
neste caso terão assegurado o direito de receber do Ministério cópia do
protocolo de envio do CNAS, não havendo, contudo, nenhum prejuízo em relação à
certificação que já tiver sido emitida durante este período pelo Conselho
Nacional de Assistência Social.
Como já dito em outra oportunidade, o prazo de validade da
certificação será de três anos, que serão contados a partir do dia da publicação
do deferimento da decisão no Diário Oficial da União, podendo haver renovação
de certificações já conferidas por iguais períodos indefinidamente, desde que
os critérios legais sejam respeitados.
O prazo para realizar o protocolo do requerimento de
renovação, como já comentado, é de no mínimo seis meses antes de expirar o
prazo de três anos. É importante que as entidades atentem para a forma da
contagem de prazo, pois podem ser contados de diferentes maneiras dependendo do
caso concreto.
A decisão proferida pelo Ministério após a análise do
requerimento e dos documentos juntados ao processo terá efeito a partir da data
em que expirar a certificação anterior, mas somente no caso da decisão ser
favorável à entidade, e também para o caso da decisão ser desfavorável e
proferida dentro do prazo de seis meses a contar da data do protocolo. Frise-se
que, o prazo para apreciação e julgamento dos processos de renovação legalmente
previsto é de até seis meses, nos termos do § 1º do art. 4 do Regulamento. Fora
deste prazo, somente se houver necessidade de diligência devidamente
justificada.
Em decorrência, o que pode ser plenamente justificado pelo
Ministério pode não ser justificativa válida para a entidade. Em sendo julgado
em prazo superior ao prazo legal a partir da determinação de diligência que
potencialmente possa violar direitos da entidade, poderá a interessada utilizar
este critério para fundamentar recurso administrativo ou ação judicial. O prazo
em que a decisão opera seus efeitos poderá correr a partir da data da decisão
no caso da decisão ser, além de desfavorável, proferida fora do prazo legal. Saliente-se
que é de vital importância observar com bastante atenção a motivação do
Ministério para proferir decisão fora do prazo que consta no regulamento.
Já no caso em que o requerimento tiver sido protocolado
após o prazo mínimo de seis meses antes de expirar a certificação anterior, a
decisão passará a produzir seus regulares efeitos a partir do termo final da
certificação anteriormente concedida, mas, somente se o julgamento do
requerimento de renovação ocorrer antes do termo final. Já para o caso de
julgamento em data posterior ao termo final da certificação anteriormente
concedida, a decisão passará a operar efeitos a partir da data da publicação da
decisão.
Importante destacar dois pontos bastante importantes. O
primeiro é a advertência trazida pelo Decreto de que a entidade não poderá
usufruir da imunidade constitucionalmente prevista durante o lapso de tempo
compreendido entre a data em que tiver expirado a certificação anterior e a
data da publicação da nova decisão, independente do resultado.
A conseqüência imediata do previsto neste artigo é a
imediata obrigação de recolher a quota patronal do período compreendido entre a
data em que tiver expirado a validade do certificado e o da nova decisão do
Ministério.
Esperamos agora que os Ministérios e a Secretaria da
receita federal se manifestem acerca das conseqüências para a entidade quanto à
perda da certificação. Há que se levar em consideração que, em sendo a
prestação de contas anual e o prazo de validade da certificação de três anos, e
principalmente, em havendo a perda da certificação, em tese, não haveria
lançamento do tributo dos anos em que a prestação de contas houver sido
homologada pelo Ministério, mas haverá a possibilidade do lançamento apenas no
caso de haver ainda na ocasião do requerimento de certificação a última
prestação de contas do triênio ainda em aberto.
Em caso de já haver manifestação do Ministério sobre a
prestação de contas do triênio completo, o lançamento da quota patronal somente
deverá ocorrer da data da perda da certificação em diante, e, no caso de não
ter sido a perda da certificação determinada por irregularidades constatadas
pelo INSS ou pela Secretaria da Receita Federal; a entidade poderá
imediatamente após a perda da oportunidade de renovação protocolizar novo
requerimento, mas desta vez atendendo aos requisitos de nova certificação e não
de renovação.
Esta disposição do regulamento também trará muita
polêmica, que certamente ainda será objeto de grandes discussões.
Teoricamente, somente haveria possibilidade de o
requerimento ter seu julgamento em data posterior ao termo final da
certificação anterior se esta for protocolizada no Ministério com menos de seis
meses de antecedência, motivo este que por si já daria ensejo ao indeferimento
do requerimento apresentado, independente de ter ou não a regularidade
documental constatada pelo Ministério.
Somente seria possível esta hipótese no caso de emenda do
requerimento notificada pelo Ministério dentro do prazo de seis meses a que
alude o art. 24, § 1º da Lei 12.101/2010. Ocorre que esta possibilidade somente
foi prevista no Decreto 7.300/2010, sendo o artigo em comento ainda mantém seu
teor original.
Importante é frisar que a Lei 12.101/2010 impõe que o
requerimento de renovação de certificação seja protocolizado no Ministério
responsável com antecedência mínima de seis meses ao termo final da validade da
certificação ainda vigente. O § 1º do art. 4º do Decreto 7.237/2010 disciplina
que o Ministério responsável deverá decidir sobre a renovação em até seis
meses. A partir da interpretação da legislação não haveria a possibilidade da
hipótese veiculada no inciso II do art. 7º do Regulamento. Curiosamente, nem a
Lei e nem o Decreto regulamentador apresentam qualquer sanção para o caso de
protocolização de requerimento com prazo inferior a seis meses.
Se a própria Lei determina que exista um prazo mínimo para
apresentação do requerimento de renovação, como decorrência lógica deste
enunciado poder-se-ia concluir que, em havendo protocolo em prazo menor ao
estabelecido em lei, estaria a pretensão de renovação da entidade prejudicada
por manifesto desrespeito ao legalmente estatuído.
Para que a entidade possa continuar gozando da imunidade
reconhecida é imprescindível que tenha protocolizado o requerimento da
renovação da certificação. Cumpre esclarecer que, até que o Ministério
competente tenha julgado o requerimento da entidade e os documentos juntados em
caráter definitivo, na via administrativa, o protocolo do requerimento fará
prova de que a entidade pode continuar se abstendo de recolher ao INSS a quota
patronal.
A mesma regra se aplica no lapso de tempo compreendido imediatamente
após 27 de novembro de 2009. Neste caso, os requerimentos foram encaminhados
para o Conselho Nacional de Assistência Social e estavam ainda pendentes de
decisão na data da entrada em vigor da Lei 12.101/2009. Nesses casos o CNAS
ficou obrigado, nos termos da lei, a encaminhar aos Ministérios responsáveis,
mediante protocolo, os processos ainda pendentes para que fossem avaliados sob
a égide da lei anterior.
Fica, no entanto, assegurado às entidades que se
enquadrarem nesta hipótese receber dos Ministérios competentes a cópia do
protocolo de encaminhamento do processo levado a efeito pelo CNAS, valendo o
mesmo como prova para a manutenção provisória da certificação, conforme já
comentamos.
Para as certificações que já haviam sido expedidas pelo CNAS
em 27 de novembro de 2009, a
certificação conferida à entidade valerá pelo prazo e na condição da legislação
anterior.
Deve-se destacar que as decisões negativas às entidades
oriundas do CNAS continuam válidas sob a égide da lei nova, ou seja, requerimentos
de certificação ou de renovação de certificação encaminhados ao CNAS fora do
prazo legal à época em que foi enviado, bem como a certificação cassada ou por
qualquer forma tornada sem efeito por decisão fundamentada do CNAS, serão da
mesma forma desconsiderada pelos Ministérios.
Em caso de dúvidas sobre a tempestividade do protocolo,
poderão as entidades interessadas acessar a informação através do dispositivo
de consulta processual na página da web do Ministério responsável pela
concessão da certificação, assim como informações sobre a tramitação de
processos administrativos que envolvam certificação ou renovação de
certificação.
Para encerrar este tópico, mais uma vez vale destacar que
as entidades deverão atentar criteriosamente quanto aos prazos e a forma de
contagem dos prazos, vez que existem várias regras que disciplinam a matéria.
A contagem de prazo é importante para fixar o dies a quo da interposição de recurso
junto ao Ministério responsável.
As decisões dos Ministérios possuem caráter administrativo.
Por imperativo constitucional, nenhuma decisão de âmbito administrativo que
traga prejuízo ao administrado afastará a possibilidade de apreciação pelo
Poder Judiciário.
Como se trata de uma legislação complexa é quase certo que
o Poder Público incorrerá em excessos, em interpretações dúbias, ilegais,
tendenciosas ou manifestamente equivocadas no momento de julgar o processo
administrativo contendo o requerimento de certificação originária ou de
renovação. Isso já é esperado, até mesmo pelo caráter iminentemente fiscalista
da nova legislação, como da mesma forma é já esperado que muitas entidades
terão, em havendo interesse, que buscar o amparo junto ao Poder Judiciário para
fazer valer seus direitos constitucionalmente assegurados.
IV – Certificação de Entidades na
Área da Saúde (art. 17 a
23 do Regulamento – 4º a 11º da lei 12101/09)
Anteriormente à entrada em vigor desta nova
legislação já havia a possibilidade de entidades de direito privado sem fins
lucrativos terem atuação na área da saúde. Agora, para que estas possam receber
a certificação como entidades de beneficência de assistência social na área da
saúde (CEBAS/Saúde) e fazer jus à imunidade, deverão comprovar que estão
respeitando o cumprimento de metas estabelecidas em convênios, ou qualquer
outra forma de contratação, celebrado diretamente com o SUS, através do gestor
local do sistema.
A condição para que esta certificação seja
concedida a entidade deverá demonstrar que presta seus serviços ao Sistema
Único de Saúde – SUS no percentual mínimo de 60%.
Já existiram várias interpretações acerca do
percentual de 60% que deverá ser oferecido ao SUS. Algumas dessas
interpretações previam que o SUS deveria remunerar apenas 40% dos
procedimentos, sendo 60% oferecidos obrigatoriamente como gratuidade. Tal
interpretação do texto legal caiu rapidamente por falta de espeque lógico que
pudesse dar-lhe guarida. Outra interpretação possível e mais lógica é a de que
a entidade de saúde deverá oferecer 60% de sua capacidade de atendimento ao SUS
para fazer jus à certificação tratada na lei, devendo ser remunerada pela
tabela SUS pelos procedimentos realizados. Os outros 40% restantes a entidade
poderá destiná-lo a qualquer outra forma de atendimento, seja a pacientes
particulares atendidos diretamente ou pela prestação de serviços a pacientes
detentores de Planos de Saúde e de Seguro Saúde, sem que estes atendimentos
desnaturem a condição de entidade de assistência social em saúde.
Nos termos do Regulamento, somente poderá ser deferido
o CEBAS – Saúde para as entidades que comprovem a prestação de serviços de
assistência social, de caráter não lucrativo, atuando diretamente na promoção
de ações voltadas à saúde, de prevenção de patologias, habilitação e
reabilitação, ou que de qualquer forma prestem seus serviços em ações de
atenção à saúde.
O atendimento prestado pelas entidades do terceiro
setor enquadra-se na érea da saúde como participação complementar ao SUS. O
fundamento legal desta participação está previsto na Lei 8.080/1990. Esta Lei
dispõe sobre os meios e formas que envolvem a promoção, a proteção e a
recuperação da saúde. Prevê também regras bastante específica e condições de
funcionamento dos serviços de saúde de entidades privadas que prestam serviços
ao SUS.
A participação complementar ao Sistema Único de
Saúde deverá ocorrer quando as possibilidades de atendimento prestado nos
estabelecimentos públicos de saúde, com recursos humanos contratados diretamente
pelo Poder Público, forem considerados insuficientes para garantir a cobertura
assistencial da população de uma determinada área. Somente nestes casos a lei
prevê a possibilidade do SUS lançar mão dos serviços da iniciativa privada como
meio de garantir o atendimento a que está constitucionalmente obrigado.
Desta interpretação do art. 24 da Lei 8.080/1990 se
pode inferir que existe a real necessidade do SUS utilizar-se constantemente da
rede complementar, pois a oferta de atendimento de saúde prestado diretamente
pelo SUS é considerada insuficiente no país inteiro, sendo que em algumas
localidades o serviço de saúde da rede credenciada não é apenas uma opção de
atendimento, mas a única forma de atendimento de saúde. Além desta constatação
há o fato de que a remuneração oferecida à rede complementar ao SUS é
reconhecidamente defasada, impontual e deficiente, na maior parte das vezes
fazendo com que as empresas privadas prestadoras de serviços de saúde
simplesmente não considerem o convênio com o Estado através do SUS uma opção
minimamente atraente.
Cumpre às entidades privadas sem fins lucrativos
colaborar, forçadamente, com a participação complementar no atendimento à saúde
da população.
O teor da Lei 12.101/2009 e do Decreto 7.237/2010
demonstra este fato com uma clareza cristalina, pois, segundo os termos da lei,
a vinculação das entidades em convênios ao SUS deixa de ser uma mera faculdade
e passa a ser uma obrigação legal para as entidades que desejarem obter a
imunidade da quota patronal. De outro giro lingüístico; por não poderem contar
com uma contraprestação que dê cobertura pelo menos aos custos materiais e de
mão de obra envolvidos nos procedimentos médicos hospitalares, as Santas Casas
e demais entidades de saúde, entidades historicamente vinculadas ao terceiro
setor, mesmo antes das entidades filantrópicas assim se considerarem, atendiam
os hipossuficiêntes que lhes acorriam em convênio com o Poder Público, ou ainda
pelos próprios meios.
Em não havendo respostas efetivas quanto aos seus
pleitos de revisão quanto aos critérios e mecanismos de remuneração, muitas
destas entidades simplesmente preferiram deixar de atender como rede
complementar e passaram a criar seus próprios critérios de atendimento, em
alguns casos até mesmo operando seus próprios planos de saúde, principalmente
em locais afastados dos grandes centros urbanos.
É interessante frisar que estas entidades no mais
das vezes possuíam liberdade para determinarem seu modo de atuação. Operar como
participante da rede era para elas apenas uma faculdade.
Dando asas à imaginação, pensemos em uma entidade
afastada de um grande centro urbano que deixou de atender através do SUS e
criou uma forma de atendimento mista. Neste caso a entidade é privada quanto à
contraprestação dos usuários aderentes aos “Planos de Saúde” por eles criados,
sem, no entanto, deixar de dar atendimento gratuito aos que efetivamente
demonstrassem a imperiosa necessidade.
Agora, a partir desta nova legislação deverão simplesmente
optar entre oferecer 60% da sua capacidade de atendimento ao SUS, ou perder uma
imunidade constitucionalmente assegurada. Imaginemos uma entidade privada sem
fins lucrativos que preste seus serviços na área de saúde e que possua
trezentos e cinquenta funcionários em sua folha de pagamento. Imaginemos ainda,
somente como exemplo, que a folha de pagamento represente no final do mês R$ 300.000,00
(trezentos mil reais).
Manter a certificação representa abrir mão de sua
independência e se vincular novamente a uma remuneração constantemente defasada
e com repasses impontuais e imprecisos. Ou, em não adotando as obrigatoriedades
de lei, abrir mão de uma imunidade e passar a recolher aos cofres do INSS R$
60.000,00 todos os meses.
Cumpre salientar que os números aqui demonstrados
são meramente exemplificativos, pois, na realidade, o valor representado pelo
recolhimento da quota patronal pode ser bem maior.
Pode-se desta forma concluir que para as entidades
privadas sem fins lucrativos que prestam seus serviços na área da saúde não há
uma opção realmente interessante.
O que se pode esperar como decorrência lógica é que
as entidades já muito combalidas terão sua situação bastante agravada daqui em
diante, e, no final, quem sentirá os efeitos disso são os necessitados, os
hipossuficientes, a parcela da população que tinham nestas entidades sua única
opção de atendimento.
COMPROVAÇÃO
Para a manutenção da certificação na área da saúde
é imprescindível que estas comprovem anualmente que estão prestando serviços ao
SUS na proporção de 60% de sua capacidade. A comprovação será anualmente
aferida com base na somatória das internações e atendimentos ambulatoriais
efetivamente realizados.
A concessão do CEBAS/Saúde deverá ser protocolizado
junto ao Ministério da Saúde. O Ministério oferecerá em seu portal na internet
o modelo de requerimento e demais informações de ordem prática para que as entidades
possam fazer o protocolo do requerimento.
Além do requerimento devidamente preenchido também
deverá seguir anexo o comprovante do Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica,
documento imprescindível para a análise da área preponderante da entidade.
A entidade deverá juntar ao processo também uma
cópia da ata de eleição dos dirigentes, e, se for o caso, o instrumento de
procuração do gestor contratado da entidade caso ela seja gerida por
profissional contratado. Deverá juntar também uma cópia do estatuto devidamente
registrado no Cartório de Registro de Pessoas Jurídicas da Comarca onde
funcionar a sede da entidade, devendo o estatuto fazer prova hábil da
anterioridade de, no mínimo doze meses entre sua fundação e a data do
requerimento de certificação.
Também deverá apresentar um relatório
circunstanciado das atividades desenvolvidas no último exercício fiscal,
devendo dar destaque para o número de pessoas atendidas ou beneficiadas, além
de um relatório dos recursos utilizados para o atendimento.
Além destes documentos e demais condições do art.
3º do regulamento, a entidade deverá apresentar, no ato do envio do
requerimento de certificação a cópia do instrumento de convênio ou de qualquer
outra forma de contratação que a entidade tenha estabelecido com o SUS e que
comprove a relação de prestação de serviços. Além da comprovação prévia de
prestação de serviços ao SUS a entidade deverá cumprir com as regras
estabelecidas em portaria do Ministério da Saúde que regule a relação entre a
entidade e a Administração Pública.
A entidade deverá requerer junto ao gestor local do
SUS atestado comprovando que a entidade presta seus serviços ao SUS de forma
regular e que cumpriu as metas quantitativas e qualitativas fixadas. Também
deverá juntar a Resolução de comissão intergestores bipartite. Antes de
continuarmos discorrendo a respeito da relação de documentos que deverá ser
enviada se faz importante esclarecer o que representa este órgão, seu
funcionamento e capacidade deliberativa.
COMPROVAÇÃO CIB
A Comissão Intergestores Bipartite, também
conhecida pela sigla CIB, é um órgão colegiado; uma instância de decisão do SUS
estadual. A CIB é integrada pela
Secretaria de Estado da Saúde e que, para o caso em comento, deve ser a do
estado onde a entidade tiver sua sede. Além da Secretaria de Estado da Saúde,
as Secretarias Municipais da Saúde participam das decisões da CIB.
Cabe antes de prosseguirmos trazer uma definição do
que é o SUS para melhor compreensão. O SUS, Sistema Único de Saúde compreende
um sistema e em modelo de atendimento e de assistência à saúde que, apesar de descentralizado,
representa uma formulação de uma política de atendimento, alem de seu papel
preponderante na formulação organizacional do sistema.
Apesar de descentralizado o SUS é um sistema único
porque todos os entes políticos e a rede complementar precisam necessariamente
seguir os mesmos princípios e critérios em todo o território nacional, e que na
comissão intergestores bipartite está representada pelos gestores do SUS
regional e locais, ou seja, em âmbito estadual e municipal.
As diretrizes do sistema deixam claro que o
atendimento à saúde deve ser além de descentralizado, municipalizado,
regionalizado e hierarquizado. Desta forma se torna fundamental que os gestores
do SUS dos municípios e os gestores representantes do governo do estado
interajam e discutam os problemas que afetam ao sistema e que os afeta em comum. Destas
discussões nascem as propostas para a equação e solução dos problemas de atendimento
de saúde pública e o aperfeiçoamento do sistema para de forma a garantir ações
de saúde realizadas em seus diferentes níveis.
A principal atuação da CIB se dá na efetiva
organização do SUS discutindo e deliberando sobre políticas organizacionais no
estado visando de todas as formas cumprir com os objetivos constitucionalmente
previstos de universalidade da saúde e acesso aos serviços para todos aqueles
de deles necessitarem. A CIB deverá primar por contribuir para o oferecimento
de serviços de saúde de forma equânime em todo os Estado, principalmente em
relação aos diversos municípios em cada Estado.
Retornando ao tema após esta digressão explicativa,
a entidade deverá enviar para o Ministério da Saúde a Resolução CIB que
comprove a necessidade da entidade adentrar a rede complementar de prestadores
de serviços do SUS. Caso não haja disponibilidade da referida Resolução da
entidade colegiada, poderá apresentar de forma substitutiva o parecer da
comissão de acompanhamento. A comissão de acompanhamento permanente pertence à
estrutura do SUS e está encarregada de apresentar parecer quanto à atuação das
entidades e empresas que prestam serviços de saúde em convênio com o SUS, e tem
por principal atribuição emitir parecer quanto ao cumprimento por parte dos
conveniados os critérios qualitativos e quantitativos fixados em Portaria do
Ministério da Saúde. Antes de avançarmos neste assunto é importante a
visualização e compreensão do significado dos critérios qualitativos e
quantitativos trazidos ao lume pela Portaria nº 1721/GM/MS, de 21 de setembro
de 2005.
COMPROVAÇÃO A PARTIR DOS CRITÉRIOS
QUANTITATIVOS E QUALITATIVOS
Esta portaria cria e define o Programa de
Reestruturação e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no SUS e
estabelece as regras para a tramitação do processo de contratualização referente
às metas e indicadores de atendimento das entidades de saúde. Este planejamento
e fixação de metas deve ser aprovada pela CIB do estado onde a entidade
mantiver sua sede.
A contratualização, nos termos da Portaria, será definido
pelo processo pelo qual o representante local da entidade prestadora de
serviços de saúde e o gestor municipal ou estadual do SUS estabelecem as metas
quantitativas e qualitativas da prestação dos serviços visando o aprimoramento
da atenção à saúde e da gestão hospitalar. Este ajuste é formalizado por meio
de um convênio.
A Portaria prevê prioridade para as entidades que
já recebam do Poder Público verbas e subsídios para a prestação de serviços
contratada. A definição das metas qualitativas e quantitativas em hospitais de referência
regional deverá ser levada a efeito pelo gestor do município da sede da
entidade se o hospital estiver sob gestão estadual, ou do município, se a
gestão for municipal.
O estabelecimento de metas se dá a partir da
contratualização, que se dá a partir a adesão ao programa pelas entidades de
saúde e pelo SUS através de seu gestor local. Após a assinatura do termo de
adesão ao programa, as partes tem 120 dias a contar da assinatura do termo de
adesão para concluírem o processo de contratualização através de convênio. Caso
a conclusão da contratualização não seja efetivada dentro do prazo de que
consta na Portaria, o incentivo de 60% do IAC será suspenso.
Esta verba representa um incentivo às entidades
participantes do Programa de Incentivo
de Adesão e Contratualização, também denominado IAC, que são recursos
financeiros em valor definido pela capacidade de atendimento destinada ao SUS
pela entidade, de acordo com o plano de metas quantitativas e qualitativas
estabelecida entre as partes. Estes recursos são disponibilizados pelo
Ministério da Saúde para que a entidade possa adequar sua estrutura física e de
recursos humanos para atender aos termos do convênio estabelecido.
O convênio entre a entidade prestadora de serviços
de saúde e o SUS é o instrumento legal pelo qual será formalizada e pactuada a
prestação de serviços, bem como as ações e atividades cobertas pela avença.
Nesse termo deverá existir expressa previsão das responsabilidades e
compromissos que pesam sobre ambas as partes.
O termo de convênio deverá definir o objeto do
contrato, as condições gerais de atendimentos e suas modalidades, os encargos e
penalidades às quais as partes estão sujeitas em caso de descumprimento do
pacto. Também deverá haver indicação pontual dos recursos financeiros
disponibilizados e instrumentos de controle. O convênio deverá apontar os
motivos pelos quais as partes poderão denunciar o contrato, além de um
pormenorizado plano operativo de prestação de serviços. O plano operativo não
necessariamente deverá estar no corpo do contrato, mas poderá figurar anexo á
exposição.
O plano operativo, também conhecido como Plano de
Metas Quantitativas e Qualitativas deverá trazer especificação no que se refere
às metas físicas para as ações e atividades que forem propostas, além de
indicadores realizáveis que permitam o acompanhamento e avaliação do que foi
pactuado entre as partes.
O plano operativo deverá conter também as metas e
os indicadores que foram propostos pelas políticas estratégicas do Ministério
da saúde. Além dos métodos e sistemas de avaliação no que concerne aos
parâmetros de valorização adotada no ajuste em relação ao cumprimento de metas,
também está prevista a mensuração de seu impacto financeiro, vez que do
contrato de convênio, como regra em todo contrato de natureza pública, há
previsão expressa do equilíbrio econômico e financeiro.
Pelo que se
depreende da análise do art. 18 do decreto 7.237/2010, com nova redação dada
pelo § 2º A do Decreto 7.300/2010, é condição inafastável para as entidades que
prestam serviços na área da saúde o estrito cumprimento ao que foi estabelecido
como meta no processo de contratualização.
METAS QUANTITATIVAS E QUALITATIVAS
Para dirimir eventuais dúvidas remanescentes
faremos um breve comentário acerca destas metas.
As metas quantitativas e qualitativas devem ser
fixadas contratualmente. Se a gestão de saúde for plena, estarão legitimados
para o ajuste, o Governo do Estado, através da Secretaria de Estado da Saúde,
ou da Secretaria Municipal da Saúde. Respondendo pela entidade no contrato
poderá figurar o dirigente eleito que responde pela entidade no estatuto, ou
ainda o gestor contratado, desde que, no segundo caso, o estatuto preveja tal
possibilidade e este tenha instrumento de procuração para representar a
entidade no ajuste.
Se a entidade presta seu atendimento de saúde em
âmbito regional, ou seja, se presta serviços em mais de um município, os
gestores do SUS de todos os municípios onde a entidade atua devem participar do
ajuste, mas, em relação à entidade, somente deverá participar o gestor da
entidade do município da sede das operações.
O estabelecimento das metas deve levar em conta
cada uma das áreas trabalhadas pela entidade. Estas devem concentrar-se nas
diretrizes passadas pelo gestor do SUS ou pelas autoridades das secretarias
municipais ou estaduais da saúde, dependendo do caso concreto.
As diretrizes são fixadas levando-se em
consideração as ações delimitadas para o atendimento prioritário. A isto
equivale dizer que uma prestação prioritária do extremo norte do país, em uma
região de mata com baixo índice demográfico deve ser bem diferente da fixada
para um grande centro urbano da região sudeste ou sul do país. Além da análise
do perfil da população local usuária dos serviços, os gestores devem sempre
levar em consideração o perfil de atuação e a efetiva capacidade de atendimento
da entidade no momento da fixação das metas. Em suma, a definição das
prioridades é prerrogativa dos gestores públicos locais, garantindo-se, no
entanto, a participação da sociedade civil em todo o processo.
As metas e indicadores estabelecidos entre as
partes devem ser aprovados pela Comissão Intergestores Bipartite, e, após,
homologadas pelo Ministério da Saúde para que produzam efeitos no mundo
jurídico.
A fixação das metas quantitativas e qualitativas
deverá levar em conta a definição da entidade e na sua efetiva inserção na rede
hierarquizada e regionalizada de serviços do SUS. Melhor explicitando, de nada
adiantaria fixar metas de atendimento no que concerne à qualidade dos serviços
prestados por um hospital ortopédico quando a necessidade do Estado for para
atendimento em
obstetrícia. Por rede de atendimento regionalizada pode-se
compreender que o atendimento deve ser oferecido dentro de uma área geográfica
já delimitada de acordo com um determinado perfil populacional a ser atendido
pelo sistema.
A rede hierarquizada compreende o atendimento e os
procedimentos médicos e hospitalares colocados à disposição da população
através de uma organização de níveis de complexidade tecnológica crescentes.
Desta forma, deverá haver o oferecimento de serviços básicos onde estes são
mais demandados, ao passo que deve ser reservado aos serviços com maiores
recursos tecnológicos em unidades de atendimento especializado e mais afeito
àquele perfil de público usuário.
A lei prevê a possibilidade de uma entidade que
preste seus serviços na área da saúde atingir o percentual mínimo de 60%, no
mínimo, em apenas uma única instituição, ou pela soma de todas as suas unidades
dentro de uma única personalidade jurídica. Isso quer dizer, a soma dos
atendimentos efetivamente realizados para atingir os 60% previstos em lei pode
abranger a sede da entidade e todas as unidades de atendimento
descentralizadas. No entanto, esta absolutamente vedada a participação de outra
pessoa jurídica no cômputo do percentual, ainda que seja mantida pela mesma
entidade.
Caso a entidade, uma organização social instituída
sob a égide da Lei 9637/1998, participe da administração de um equipamento de
saúde através de contrato de gestão, ainda que o equipamento pertença à
estrutura do Poder Público, os atendimentos realizados através desta modalidade
de contratação poderá ser utilizada para o cômputo dos 60% de serviços ofertados
ao SUS.
A entidade de saúde ainda terá a obrigação de informar
ao Ministério da Saúde através dos mecanismos por ele oferecidos um relatório
circunstanciado com informações contendo o número total de internações. Deverá
informar no mesmo documento o número de atendimentos ambulatoriais realizados
para usuários de planos de saúde e particulares e as alterações havidas nos
registros no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.
As entidades que realizarem atendimentos
ambulatoriais de forma exclusiva terão que comprovar também o cumprimento do
plano de metas estabelecidas com o gestor local do SUS, além da comprovação da
oferta de 60% dos atendimentos ao SUS.
COMPROVAÇÃO DO ATENDIMENTO
CONTRATUALIZADO
No caso dos serviços de saúde prestados diretamente
pelo poder público, sempre que estes forem insuficientes para suprir a demanda
da população local, os gestores do SUS providenciarão a contratação de serviços
de saúde privados, mas, terão a obrigatoriedade legal de dar preferência para a
contratação das entidades beneficentes de saúde e as sem fins lucrativos.
Mister se faz esclarecer que a lei trata entidades
beneficentes da área da saúde e as entidades sem fins lucrativos como espécies
diferentes, quando na realidade todas as entidades beneficentes da área da
saúde constituem-se como associações, ou seja, entidades de direito privado sem
fins lucrativos. Na realidade os termos tratados no art. 7º da lei tratam como
espécies distintas entidades do mesmo gênero.
GRATUIDADES LEGALMENTE OBRIGATÓRIAS E
SUA DEMONSTRAÇÃO
A lei prevê como solução para o caso das entidades
que não conseguirem comprovar o atendimento de no mínimo 60% de sua capacidade
de atendimento para o SUS, em razão da falta de demanda, desde que o não
atendimento seja atestado pelo gestor do SUS local constatando este fato e
expondo os motivos. A entidade deverá ainda comprovar a aplicação de uma parte
de sua receita bruta expressa em percentual no atendimento gratuito de saúde.
Para a comprovação do cumprimento das metas
fixadas, para efeito de renovação da certificação, no caso específico de
demanda abaixo do percentual mínimo de 60%, a entidade deverá instruir o
requerimento de certificação ou de renovação com, além dos documentos já
descritos na Lei 12.101/2009, também com uma declaração que deverá ser
fornecida pelo gestor local do SUS. Esta declaração deverá comprovar que a
entidade não cumpriu com a meta de 60% de sua capacidade oferecida ao SUS em
virtude da baixa demanda pelos serviços. Neste caso, deverá ser anexado ao
requerimento o demonstrativo contábil de cumprimento do percentual de 20% da
receita bruta aplicada em gratuidade, conforme estabelece o inciso I do art. 8º
da Lei 12.101/2009.
Em havendo casos como os acima descritos, a
entidade, como já dito, deverá aplicar em atendimento gratuito 20% de sua
receita bruta quando o percentual de atendimento ao SUS inferior a 30% dos 60%
inicialmente previstos. Deverá reservar 10% de sua receita bruta para
gratuidade se o percentual de atendimento ao SUS for igual ou superior a 30% e
inferior a 50%. E, finalmente, deverá ser reservado 5% da receita bruta em
gratuidade se o percentual de atendimento ao SUS for igual ou superior a 50%.
Para a complementação desta diferença a entidade
poderá lançar os atendimentos gratuitos, ou melhor, ofertados à população com
recursos próprios, entendendo-se estes os não financiados pelo SUS ou por
qualquer outra fonte pública. É imprescindível para a comprovação deste fato
que o requerimento de certificação ou de renovação seja instruído também com
demonstração contábil que comprove o atendimento dentro dos parâmetros
supra-apresentados.
A comprovação da gratuidade oferecida diretamente à
população usuária. Esta oferta deverá ocorrer quando por falta de demanda pelos
serviços, a entidade não conseguir oferecer o percentual de 60% de sua
capacidade de atendimento ao SUS. Esta comprovação deverá ser feita mediante a
inclusão dos dados dos atendimentos efetivamente prestados em internações e
atendimentos ambulatoriais diretamente no Sistema de Internação Hospitalar –
SIH/SUS e no Sistema de Informação Ambulatorial – SIA/SUS.
É importante fazer a ressalva que valores de
gratuidade obrigatória aplicados a maior não gerarão créditos futuros em
hipótese alguma, motivo pelo qual as entidades deverão controlar a oferta de
gratuidade a fim de não gerar prejuízos.
Caso a entidade prestadora de serviços, mediante
convênio celebrado com O SUS, não prestar serviços de atendimento ambulatorial
ou de internação, deverá comprovar a gratuidade obrigatória através de
procedimentos administrativos próprios do Ministério da Saúde.
Para que a certificação seja concedida, na forma da
lei e do decreto, os serviços de internação e de atendimento ambulatorial
prestados através de convênio com o SUS ou qualquer outra forma de contratação,
serão computados para a entidade à qual estiver vinculado o estabelecimento que
efetivar o atendimento.
Em havendo mais de uma unidade de atendimento
prestando serviços ao SUS através de convênio, a unidade que efetivamente
prestou o atendimento deverá ter a contabilização do mesmo. Melhor explicando.
Suponhamos que uma entidade tenha três unidades hospitalares fornecendo
atendimento à população através de convênio. A primeira delas consegue dar
atendimento de 60% de sua capacidade. A segunda ultrapassa o que a lei exige e
fornece 70% de sua capacidade; enquanto outra somente 50%.
Pode-se observar que apenas uma delas conseguiu
cumprir com a exigência legal. Outra suplantou a exigência, enquanto outra
fechou seu atendimento com déficit de 10%. A lei veda de forma expressa que
aquela que atendeu com 10% a mais do que o exigido em lei “empreste” 10% de
seus atendimentos àquela unidade deficitária. A lei prevê formas de equalizar a
situação das unidades que não conseguiram fornecer atendimento dentro do
percentual exigido.
ATENDIMENTO COMPUSSÓRIO AO SUS
Pode-se observar que há um aparente choque entre a
vontade do legislador e a prática. É claro que haverá a necessidade em futuro
próximo de uma integração de interpretação do dispositivo para se verificar
quais serão as alternativas para as entidades beneficentes que prestam serviços
para o SUS poderem realizar de forma mais clara as demonstrações exigidas sem
que isso represente um custo excessivo.
Em primeiro vejamos: Existe um esforço legal para
que as entidades praticamente doem ao poder público uma parte de sua capacidade
de atendimento através SUS. Digo que se trata praticamente de uma doação,
porque existe pressão para que as entidades destinem 60% de seus atendimentos
ao SUS.
Sabe-se que o SUS realiza o reembolso dos
procedimentos realizados pelas entidades, ou seja, primeiro as entidades
precisam fornecer o atendimento, para somente após apresentar as contas ao SUS
e obter o reembolso dos procedimentos realizados.
É público e notório que a tabela de pagamento do
SUS é defasada e somente cobre uma parte ínfima dos custos reais de
atendimento, além do reembolso demorar por vezes vários meses para que seja
repassado para as entidades.
Até a entrada em vigor desta nova legislação a
entidade podia escolher livremente entre prestar o serviço ou não, e, se
desejasse continuar prestando o serviço, poderia escolher também livremente
qual o percentual de sua capacidade de atendimento que deseja ou pode
comprometer com esta espécie de atendimento, sem que isso representasse um ônus
grande demais a ser suportado.
Em nossa análise, a legislação, na forma em que se
encontra praticamente inviabiliza o atendimento das entidades, pois, ou esta se
torna obrigada a partir do cadastramento a garantir atendimento com base em uma
tabela desatualizada e que prevê valores irreais para o atendimento ou perder
benefícios constitucionalmente assegurados.
É inacreditável, mas a entidade, simplesmente pelo
fato de estar cadastrada e certificada, precisará destinar uma parte crescente
de sua receita para atendimentos gratuitos, ou de alguma forma garantir um
número de atendimentos que perfaça o mínimo legal.
A nova legislação veda de forma expressa a
aplicação da gratuidade quando existir uma diferença entre os valores pagos
pelo SUS e os preços praticados pela entidade, ou pelo mercado, quando além dos
serviços prestados ao SUS a entidade também prestar serviços aos planos de
saúde.
Isto significa que, se a entidade prestar 50% de
sua capacidade de atendimento ao SUS e 50% divididos entre seus atendimentos
diretos a particulares e a planos de saúde, não poderá utilizar parte dos
atendimentos remunerados para lançar como serviços gratuitos.
FORMA DE COMPROVAÇÃO DAS ENTIDADES DE
REFERÊNCIA
Quando a entidade sem fins lucrativos for
prestadora de serviços na área da saúde, e em virtude da qualidade deste
atendimento for considerada pelo poder público como uma referência e tiver a
excelência no atendimento reconhecida, poderá escolher para dar cumprimento às
condições impostas realizando estudos de avaliação e incorporação de novas
tecnologias. Da mesma forma poderá escolher focar sua atuação na capacitação
técnica de funcionários; poderá dedicar seus recursos e estrutura de
atendimento na realização de pesquisas de interesse público na área da saúde,
ou, finalmente, atuar no desenvolvimento de técnicas e operação de gestão em
serviços de saúde.
É importante lembrar que todas as entidades sem
fins lucrativos para conseguir a certificação CEBAS/Saúde deverão comprovar o
cumprimento das metas estabelecidas em convênio celebrado com o SUS, além,
repisando, de ofertar seus serviços ao SUS no percentual mínimo de 60% ou
comprovar a oferta de gratuidade nos percentuais já descritos.
O ministério da saúde estabelecerá por normatização
própria os critérios técnicos para definição dos requisitos essenciais ao
reconhecimento da excelência em cada uma das áreas do atendimento já
referenciadas.
Importante salientar que existe uma vedação quanto
ao recurso despendido pela entidade de saúde em projetos de apoio em valor
inferior ao obtido através da isenção de contribuições sociais que usufruiu. A
isto equivale dizer que uma entidade que se dedique a formação técnica de
profissionais para a área da saúde, que tenha podido escolher esta atuação de
forma alternativa em virtude da excelência na qualidade dos serviços prestados,
não poderá investir neste projeto de capacitação um valor menor do que o valor
do benefício alcançado. Tal possibilidade por certo desvirtuaria o sentido da
lei que é permutar os valores dos encargos sociais que seriam recolhidos aos
cofres públicos pelo atendimento das entidades em áreas estratégicas que, a
priori, deveria ser objeto de financiamento direto pela administração pública.
No caso em que a entidade não conseguir comprovar
através de demonstração contábil que o valor auferido com o benefício ficou
acima do valor dos recursos investidos no apoio institucional do SUS, deverá a
entidade compensar a valor investido a menor até o final do prazo de validade
da certificação. Pelo que se pode depreender a partir do contido na lei e no
decreto, mesmo estando a lei silente a respeito, faz crer que, caso a entidade
não comprove ter feito a compensação exigida em tempo hábil, a entidade não
poderá requerer renovação da certificação até que a irregularidade seja sanada,
podendo inclusive serem os dirigentes da entidade responsabilizados por tal
fato.
Todavia, o decreto faz uma ressalva quanto a esta
obrigatoriedade ao dispor que somente as entidades que houverem aplicado valor
inferior a 70% do valor auferido pela imunidade terão que realizar a
compensação dos valores aplicados nos projetos de apoio institucional até o
termo final da certificação em curso.
Estes projetos de apoio previstos em lei terão que
ser aprovados previamente pelo Ministério da Saúde, após Parecer do SUS sobre a
matéria. A lei prevê que caberá ao Ministro da Saúde estabelecer o procedimento
e os requisitos para que as entidades submetam seus projetos.
Importante
lembrar que para as entidades que prestarem seus serviços na área da saúde, mas
não forem consideradas como sendo de excelência, segundo os requisitos
estipulados pelo Ministério da Saúde, deverão enquadrar-se na regra geral que
disciplina este conteúdo.
Já as entidades de saúde consideradas pelo poder
público como sendo de excelência, e que cumulativamente conseguirem cumprir com
todas os critérios de verificação do Ministério da Saúde, estarão autorizadas a
complementar as atividades relativas aos projetos de apoio com atendimento
ambulatorial e hospitalar prestados ao SUS. Nestes casos a regra de complementação
com prestação de serviços diretos é a exceção da regra existente para que
possam atingir a quota mínima de gratuidade de 60% de oferta ao SUS ou 20% de
gratuidade, conforme fixado em
lei. Esta complementação deverá estar prevista em contrato
celebrado diretamente com o gestor local do SUS.
As entidades que estiverem habilitadas pelo Ministério
da Saúde para atuar no apoio institucional ao SUS terão a excelência do
atendimento reconhecida através de Portaria Ministerial. As entidades que já tiverem
a excelência dos serviços reconhecida deverão comprovar sua prestação de
serviços dentro desta modalidade mediante o preenchimento dos dados no Sistema
de Informação Ambulatorial – SAI/SUS e do Sistema de Internação Hospitalar- SIH
– SUS.
PRESTAÇÃO DE CONTAS DOS PROJETOS DE
APOIO INSTITUCIONAL
A implantação e a manutenção dos projetos de apoio
institucional do SUS devem ser contabilizados e encaminhados para análise do
Ministério da Saúde anualmente. Esta prestação de contas anual tem por objetivo
permitir a fiscalização por parte do Ministério da Saúde quanto aos requisitos
próprios da certificação, ficando desde já claro que as autoridades fazendárias
poderão realizar diligências de fiscalização próprias.
Os valores referentes à imunidade prevista para as
entidades de excelência que optarem por colaborar com o SUS em projetos de
apoio institucional será calculado com base no exercício fiscal anterior à
prestação de contas.
Importante destacar que a prestação de contas que
comprove o cumprimento da exigência legal em valor superior não gerará créditos
para o exercício posterior ou concederá direito a restituição.
Os dados inseridos nos sistemas de informação do
SUS devem ser acompanhados de demonstrações contábeis por ocasião da prestação
de contas anual. Como já abordado em outra parte; as demonstrações contábeis
deverão ser auditadas por auditor independente, realizada por instituição
credenciada perante o Conselho Regional de Contabilidade onde a entidade tiver
sua sede de atuação.
AUDITORIA INDEPENDENTE
O título de auditor independente é deferido ao
profissional formado em curso superior de ciências contábeis, aprovado em exame
de suficiência e pertencente aos quadros do Conselho Regional de Contabilidade
de seu domicílio. Porém, nada impede que o profissional exerça sua atividade em
todo o território nacional.
O profissional que desejar atuar como auditor
independente deverá comprovar que possui cinco anos de atividade em auditoria
de demonstrações contábeis. Este lapso temporal de cinco anos pode ser
ininterrupto ou pela soma do tempo de atividade, devendo ser contado a partir
da data do registro do Conselho Regional de Contabilidade.
O profissional obrigatoriamente deverá possuir
escritório profissional também registrado perante seu órgão de classe. O espaço
físico do escritório de auditoria deverá compatibilizar-se com o exercício de
auditoria independente, visto que este profissional precisa dar garantias em
relação à preservação de informações sigilosas de clientes e documentos deixados
sob sua responsabilidade, bem como a privacidade no relacionamento do
profissional com seus clientes.
COMPLEMENTAÇÃO DE VALOR DO APOIO
INSTITUCIONAL
Suponhamos que uma entidade dedique 30% seu
orçamento para realização de pesquisas científicas na área de saúde pública.
Esta então deverá fornecer mais 30% de sua capacidade em atendimentos
ambulatoriais ou hospitalares para apenas complementar a quota de serviços que
obrigatoriamente deverão ser prestados ao SUS, para a manutenção do CEBAS.
A lei estabelece que a complementação do valor dos
projetos de apoio para que atinja os 60% mínimo obrigatório por lei não poderá
ultrapassar 30% do valor usufruído com a isenção das contribuições sociais.
Isto quer dizer que o valor do benefício auferido não poderá ser inferior a 30%
da contraprestação exigida.
Para que as condições deste benefício legal se
aperfeiçoem é imprescindível que a entidade sem fins lucrativos considerada de
excelência apresente ao gestor local do SUS um plano de trabalho minucioso contendo
o atendimento já realizado e a projeção futura de atendimento dentro destes
parâmetros. Tal documentação deverá conter um planejamento de custos. Os
valores apresentados ao gestor do SUS não poderá ser maior que os efetivamente
despendidos. Tal previsão legal está inserida para evitar as tão nossas
conhecidas práticas de superfaturamento, maquiagem de balanço e demais fraudes
contábeis utilizadas por alguns inescrupulosos gestores de entidades para se
locupletarem com dinheiro público.
Além destes documentos que obrigatoriamente deverão
ser apresentados ao Ministério da Saúde, o § 4º do art. 18 do regulamento ainda
determina que a entidade remeta ao SUS a Portaria de habilitação da entidade
para apresentação de projetos de apoio ao desenvolvimento institucional do SUS.
Cumpre esclarecer que, como já dito, a apresentação desta documentação vincula
somente as entidades reconhecida pela excelência de seus atendimento. Tal
reconhecimento somente pode ser outorgado pelo Ministério da Saúde. Frise-se
que não há meios estabelecidos em lei ou no regulamento para que as entidades
se candidatem a este reconhecimento. Para usufruírem desta distinção e serem
assim consideradas pelo Poder Público através de portaria do ministério.
É viável pensar que neste particular o legislador
cometeu uma falha que pode ter repercussão futura bastante negativa. A falta de
critério para este reconhecimento como entidade de excelência fará com que as
entidades estabeleçam com o Ministério relações e aproximações bastante
perigosas.
O critério para este reconhecimento deve, ou ao
menos deveria ser, o histórico de trabalho da entidade, seu reconhecimento
público em relação aos serviços prestados para a sociedade, a qualidade dos
recursos humanos e materiais disponibilizados, a expertise adquirida para a
inserção social, seu tempo de atuação, entre tantos outros critérios. Infelizmente
é sabido que na falta de critérios legais específicos normalmente as decisões
são tomadas com base em apadrinhamentos, favorecimentos, quando não pior,
através de tráfico de influência, lobby ou qualquer outra forma escusa de obter
um favorecimento indevido. Já que a lei previu, mas não dirimiu.
Já que o decreto não regulou o tema, espera-se
agora que o próprio Ministério da Saúde regule a matéria que, se fosse mais bem
pensada, poderia já ter sido complemente contemplada pelo regulamento.
As entidades de referência deverão encaminhar ao
Ministério da Saúde uma cópia do ajuste ou de convênio celebrado, além dos
eventualmente existentes aditivos ao contrato.
COMPROVANTE DE REGULARIDADE FISCAL
Para comprovação contábil do cumprimento dos
percentuais legalmente exigidos, a entidade deverá enviar as demonstrações
contábeis e financeiras da entidade. Além dos demonstrativos a entidade deverá
remeter ao ministério o parecer conclusivo de auditor contábil independente. A
condição de auditor contábil independente deve ser atestada pelo Conselho
Regional de Contabilidade do Estado onde funcionar a sede da entidade que está
submetendo a documentação. Este ponto está sendo frisado para que se esclareça
o seguinte ponto: O decreto diz que a condição de auditor independente do
contabilista contratado pela entidade deve ser atestada pelo seu conselho de
classe, mas não diz em que momento este fato deve ser comprovado pela entidade.
Acreditamos que a legitimidade do auditor
independente deve seguir anexo ao laudo da auditoria realizada com o atestado
ou declaração do Conselho Regional de Contabilidade no momento do envio de
relatório para a certificação ou renovação da CEBAS/Saúde, ou em qualquer outro
momento onde este documento possa ser exigido pela autoridade certificadora.
Também deverá no mesmo ato ser apresentado o resumo
da guia de recolhimento do FGTS e informações da previdência social.
Esclareça-se que nem a lei ou o regulamento não diz qual resumo de FGTS a que
se reporta. Da mesma forma, nada diz a respeito de qual data deverá constar nos
informes da previdência social. Para que não haja erros de interpretação que
possam atrasar o processo a partir da reapresentação de documentos, será
interessante que as entidades considerassem requerer dos órgãos responsáveis as
certidões negativas para comprovação da inexistência de débitos junto à
administração tributária.
O regulamento prevê que o Ministério da Saúde
poderá exigir a apresentação de outros documentos que não aqueles já elencados
na lei ou no decreto. Cumpre, em tempo, esclarecer que a previsão genérica da
exigência de outros documentos não expressamente previstos é ilegal e
imoral. Esta parte do dispositivo não se
presta a explicar ou facilitar o cumprimento da lei, mas se afigura uma
verdadeira espada pendente sobre as cabeças dos dirigentes de entidades a
partir da previsão genérica de obrigações futuras e não previstas. Tal prática
certamente pode dar margem ao arbítrio e de toda sorte de abusos.
A lei estabelece ainda que o gestor local do SUS
poderá exigir a comprovação dos custos a qualquer tempo. Assim que exigido o
gestor da entidade deverá ter prontos todos os documentos acima comentados. As
entidades conveniadas deverão fornecer informações ao Gestor do SUS acerca da
produção, ou seja, do quantitativo de atendimentos realizados. Nesta informação
deverá constar a observação de que os valores eventualmente aplicados a maior
em relação ao que disciplina a lei não gerarão créditos futuros a serem
ressarcidos pelo SUS ou compensados em exercícios posteriores.
COMPROVAÇÕES FEITAS A PARTIR DA
INSERÇÃO DE DADOS NOS SISTEMAS INFORMATIZADOS DO SUS
Esta comprovação poderá se dar a partir da soma dos
registros de internação e atendimentos ambulatoriais. A existência destes
procedimentos poderão ser verificados pelos gestores do SUS pela análise de
três sistemas distintos, a saber, o Sistema de Atendimento Ambulatorial – SIA/SUS,
no Sistema de Informação Hospitalar – SIH/SUS e no Comunicado de Informação
Hospitalar – CIH/SUS.
O Sistema de Informação Ambulatorial foi implantado
pelo SUS em 1993.
O sistema visa facilitar o controle, planejamento e
avaliação da oferta e demanda de atendimento ambulatorial no âmbito do SUS.
O objetivo estratégico do sistema é o aprimoramento
contínuo do atendimento prestado à população usuária, levando-se sempre em
conta o conjunto das normas operacionais do SUS.
É a partir deste sistema que o SUS avalia a
necessidade e autoriza a execução de procedimentos ambulatoriais de alta
complexidade e de alto custo.
Este sistema também permite a correção de dados na
Tabela SUS de Procedimentos Ambulatoriais.
É a partir deste sistema que existe a possibilidade
de identificação individualizada dos procedimentos realizados, além da
descrição de atributos de atendimento.
O uso de informações contidas neste sistema
permite:
- Capturar informações referente aos atendimentos ambulatoriais;
- Executar o processamento de informações ambulatoriais;
- Acompanhar a gestão de informações relacionadas à assistência ambulatorial;
- Estabelecer parâmetros para a programação, regulação, avaliação e auditoria;
- Criar condições para a pactuada integrada;
- Estabelecer mecanismos para o acompanhamento e análise da evolução de custos;
- Conceber a avaliação quantitativa e qualitativa das ações de saúde.
O sistema de informações hospitalares do SUS tem
por objetivo fornecer instrumentos aos gestores do SUS o adequado acesso às
informações sobre a prestação de serviços hospitalares.
O sistema permite;
- Realizar a emissão de laudo médico para emissão de guia de autorização de internação hospitalar;
- Emissão de laudo médico para procedimentos especiais e alteração de conduta;
- Laudo de enfermagem para emissão de AIH de parto normal.
Consta deste estudo apenas um pequeno rol
exemplificativo das ações geradas a partir dos dados armazenados no sistema.
São mais de 300 ações e acessos a dados permitidos pelo sistema, motivo pelo
qual deixaremos de esgotar o rol de possibilidades nesta explanação.
Já o Sistema de Comunicação de Internação
Hospitalar, conhecido também como formulário AIH, é um documento de
preenchimento obrigatório pelos hospitais da rede pública e da rede
complementar que prestam serviços ao SUS.
Este sistema permite que o SUS forneça às entidades
prestadoras de serviços o reembolso pelos atendimentos prestados à população
com financiamento de recursos públicos.
Após a comprovação da realização dos serviços
ambulatoriais e hospitalares, a soma dos serviços prestados pela unidade dependerá
dos cálculos realizados pelo Ministério da Saúde a partir do valor computado
para os atendimentos ambulatoriais e de internação hospitalar pelo método de
valoração ponderada.
VALORAÇÃO
Em apertada síntese, a valoração ponderada
representa o levantamento do custo paciente-dia levando-se em consideração a
análise dos vários centros de custo até que se obtenha o custo do tratamento de
um paciente para cada dia de atendimento.
Soma-se o custo com base na complexidade do
atendimento dos vários setores que demandam custos que contribuem para o custo
final do atendimento. Pode-se citar como exemplo de mensuração ponderada de
custos a partir do centro de custo de nutrição e dietética, onde um mesmo
centro de custo pode oferecer unidades diferenciadas de custo que precisam
integrar o cálculo de uma forma diferenciada.
Um hospital produz cinco refeições por dia, que
podem ser apenas para pacientes ou também para acompanhantes. Isto por si gera
um custo já diferenciado. O custo de
cada refeição é diferenciado entre si, pois o número de refeições a produzir é
sempre fixo, mas o custo de um café da manhã é menor que o do almoço. O custo
do lanche da tarde é maior que o do café da manhã, porém menor que o do jantar.
O cálculo utilizado para apuração do custo paciente
dia necessita de várias ponderações, dependendo do centro de custo analisado,
vez que pacientes possuem necessidades diferentes, dependendo do tratamento, o
que requer a analise do custo caso a caso e somente a partir daí podendo ser
extraído o custo médio.
Em uma unidade hospitalar existem vários centros de
custo que precisam ser calculados a partir do critério de ponderação, visto que
produzem unidades de custo diferenciadas, tais como laboratório de análises
clínicas, radiologia, centro cirúrgico, entre outros.
Para a análise das unidades de custo dá-se por
ponderação há necessidade da determinação do “peso” da ponderação.
Existem unidades de serviço que podem contar com
tabelas oficiais de custo de procedimento, a exemplo das tabelas da Associação
Médica Brasileira – AMB e a Tabela SUS. Estas tabelas indicam a Unidade de
Serviço – US ou o Coeficiente Hospitalar. As tabelas mencionadas apresentam
referenciais de custo para obtenção do peso, e, em conseqüência, para a
determinação dos custos.
Quer a entidade cobre pelos serviços prestados,
quer ofereça os serviços como gratuidade, utiliza-se este método para estudo do
custo de produção dos serviços hospitalares oferecidos.
Caso não haja uma tabela de referência como as
acima mencionadas, o peso da mensuração ponderada poderá ser encontrada a
partir do “vestígio de Custo”. Esta estudo de vestígio de custo parte da
análise pelo custo da mão de obra, gêneros, insumos ou matéria prima,
compensadas suas depreciações e outros elementos que podem ser facilmente
determinados, como, por exemplo, o custo de uma refeição servida. Encontrado o
custo das unidades pelos vestígios, pode-se dividir o custo da unidade pela
unidade de moeda, encontrando-se o total/peso, que é dividido pelo maior número
divisível a todos, encontrando-se assim o peso isoladamente considerado.
Esta análise se presta a esclarecer o contido no §
2º do art. 19 do regulamento, pois ficou estabelecido que, para fins de
ponderação, na forma comentada supra, somente serão considerados os procedimentos
ambulatoriais registrados pelas entidades de saúde no Sistema de Informação
Ambulatorial com dados do exercício imediatamente anterior, os quais serão
classificados de acordo com o nível de complexidade. A isto equivale dizer que
o peso da mensuração ponderada será obtido através desta classificação que
constará do próprio sistema.
É facultado ao Ministério da Saúde criar lista
contendo a classificação dos atendimentos ambulatoriais que terão peso
diferenciado na valoração ponderada. Deve-se para tanto levar em consideração a
produção por paciente dia para atendimento em ambulatório, para internação em
UTI e para internação geral, bem como a soma geral de todos os serviços
prestados pelas entidades de saúde com base em valoração ponderada, tudo com base
em uma análise de oferta e demanda pelos serviços.
No caso de entidades que prestem seus serviços de
saúde exclusivamente em atendimento ambulatorial, poderá ser usado a mensuração
ponderada, se necessário e, no que couber, o nível de complexidade dos procedimentos
realizados.
No que se refere a esta comprovação do cumprimento
de metas e da oferta do percentual mínimo de 60% ofertados ao SUS, ou ainda da
gratuidade exigida, se a prestação de contas for referente ao exercício de 2009
ou mesmo anteriores, serão somente considerados pelo Ministério da Saúde os
percentuais referentes apenas às internações hospitalares. Estes valores
deverão ser demonstrados nas prestações de contas anuais.
A produção de internações será medida por
paciente-dia, ou seja, o custo que cada paciente internado para a entidade
prestadora dos serviços e que deve ser reembolsado pelo SUS, de acordo com
tabela própria.
O valor dos atendimentos ambulatoriais prestados
pelas entidades corresponderá a uma fração do valor médio do paciente-dia
obtido anualmente. O valor paciente-dia para internação hospitalar é obtido
através de critérios já consolidados nos SUS. Já o cálculo para obter o valor
de paciente-dia ainda depende de um posicionamento do Ministério da Saúde.
Para a obtenção do valor do paciente-dia internado
em UTI ou CTI, será calculado com maior peso do que o valor do paciente em
internação geral, embora tais critérios ainda dependam de um posicionamento
conclusivo do Ministério da Saúde.
A lei também trata de deixar expresso que as
atividades de apoio previstas não poderão prejudicar os atendimentos
beneficentes prestados à população através do SUS. É importante esclarecer que,
a regra geral é a do convênio obrigatório ao SUS para as entidades que quiserem
ser certificadas como entidades beneficentes de assistência social em saúde,
onde estas deverão prestar atendimento garantindo ao SUS o atendimento em 60%
de sua capacidade de atendimento. Cumpre salientar que esta quota de 60% da
capacidade de atendimento que será garantida ao SUS não será gratuita, mas
pagas pelo SUS aos prestadores se serviços.
ATENDIMENTO DOS PACIENTES VIA SUS E
COMPLEMENTAÇÃO DE ATENDIMENTO
Em relação à gratuidade, ou seja, serviços
oferecidos diretamente à população sem contraprestação de nenhuma natureza,
somente deverá ocorrer nos casos onde a entidade não tiver demanda para
atendimento pelo SUS, o que deverá restar provado. A gratuidade oferecida
deverá atender aos limites e condições fixadas no art. 8º da lei.
No caso das entidades que forem reconhecidas como
entidades sem fins lucrativos prestadoras de serviços em saúde, reconhecidas
pelo Poder Público como possuidores de excelência no atendimento, poderão
escolher entre uma das alternativas elencadas no art. 10 da lei como
colaboradores do poder público.
No caso do atendimento em projetos de apoio não
alcançar os 60% da capacidade de atendimento, poderão complementar o percentual
que faltar até atingir os 60% com atendimento direto ao paciente ambulatorial
ou hospitalar. As regras como este benefício legal irá ocorrer, bem como as
regras específicas de prestação de contas já foram comentadas acima.
Este percentual mínimo pode ser individualizado por
estabelecimento. Poderá também ser considerado o conjunto de estabelecimentos
de saúde de uma única entidade, ou seja, de uma única personalidade jurídica,
exceto os casos onde uma unidade mantida pela entidade possua personalidade
jurídica própria.
O texto contido no parágrafo único do art. 20 do
regulamento é lacônico, confuso e parece feito na medida para não ser
compreendido. Por este motivo antecipadamente pedimos escusas para transcrever
os dispositivos mencionados como tentativa de uma exegese que faça algum
sentido.
“Parágrafo único: Para fins de
cumprimento do percentual previsto no caput (60%), a entidade de saúde requerente (da certificação) poderá incorporar, no limite de dez por cento dos
seus serviços, aqueles prestados ao SUS em estabelecimentos a ela vinculado na
forma do disposto no § 2º do art. 4º da Lei 12.101, de 2009”
“Art. 4º Para ser considerada
beneficente e fazer jus à certificação, a entidade de saúde deverá, nos termos
do regulamento.”
“§ 2º Para fins do disposto no § 1º,
no conjunto dos estabelecimentos de saúde da pessoa jurídica, poderá ser
incorporado aquele vinculado por força de contrato de gestão, na forma do
regulamento.”
Ainda assim, ao que parece, quer dizer que a
entidade que tiver várias unidades de atendimento, para poder receber a
certificação CEBAS/Saúde poderá incorporar o limite máximo de 10% de sua
capacidade de atendimento ofertado ao SUS quando uma de suas unidades estiver
sendo mantida através de um contrato de gestão, por força da Lei 9.637/1998.
UNIDADE DE SAÚDE PÚBLICA ADMINISTRADA
POR ENTIDADE DO TERCEIRO SETOR ATRAVÉS DE CONTRATO DE GESTÃO
Para esclarecer, a unidade mantida por contrato de
gestão pertence ao Estado, mas é administrada por uma entidade prestadora de
serviços de saúde pertencente ao terceiro setor. Neste caso, a entidade poderá
utilizar 10% da capacidade de atendimento desta unidade pertencente ao Estado
para comprovar a oferta dos 60%. Deve-se, contudo, ter-se em mente que 50% da
oferta deve obrigatoriamente vir das outras entidades mantidas diretamente pela
entidade.
As entidades beneficentes de assistência social
certificadas com excelência de atendimento na área da saúde deverão
providenciar relatórios anuais em que demonstrem ao Ministério da Saúde o
conteúdo e o valor das atividades desenvolvidas em cada projeto de apoio ao
desenvolvimento institucional e de prestação de serviços ao SUS. Esta prestação
de contas tem por objetivo permitir o acompanhamento e a fiscalização das
atividades desenvolvidas pelo próprio ministério da Saúde, embora esta
prerrogativa do MS não afaste as atribuições próprias dos órgãos de
fiscalização tributária.
V – Análise do CEBAS – Saúde a Partir da Portaria nº 3.335/2010
Requisitos de Apresentação
A concessão do CEBAS – Saúde a partir da edição da
Portaria 3.335/2010 somente será concedida às entidades instituídas como
pessoas jurídicas de direito privado, desde que reste claro em seus atos
constitutivos a finalidade não lucrativa.
Para tal, as entidades devem ser reconhecidas como
entidades beneficentes de assistência social com a finalidade precípua de
prestar atendimento na área da saúde, respeitando-se para todos os efeitos o
contido na Lei 12.101/2009 e o Decreto 7.237/2010.
A validade do CEBAS/Saúde será de 3 (três) anos,
podendo a entidade, desde que, em acatamento às condições legais, ter esta
certificação renovada por iguais períodos.
A análise dos processos de concessão e renovação do
CEBAS/Saúde passa, a partir da edição da portaria, a ser da competência da
Secretaria de Atenção à Saúde (SAS). A forma de conduzir a análise dos
processos encaminhados ao SAS deverá obedecer estritamente ao que está disciplinado
em lei e atender tecnicamente ao disposto na Portaria 3.335/2010. A análise
técnica, a guarda de documentos e demais procedimentos técnicos a cargo do
Ministério da Saúde terá seu desenvolvimento levado a efeito pelo Departamento
de Certificação de Entidades Beneficentes de Assistência Social – DECEBAS,
e que estará em sua estrutura subordinado à Secretaria de Atenção à Saúde do
Ministério da Saúde.
Somente para frisar, o art. 17 do Decreto
7.237/2010 disciplina que a concessão e renovação do CEBAS/Saúde ficará para
todos os efeitos a cargo do Ministério da saúde, embora isto não queira dizer
que, em atendimento ao princípio da eficiência, o Ministério não possa criar estruturas
e repartições próprias para dar efetividade ao que já estava disposto na lei e
no regulamento.
Dando cumprimento ao legalmente previsto, tanto a
emissão da concessão da certificação, bem como sua renovação será feita por ato
próprio do Secretário de Atenção à Saúde.
Vale esclarecer que até mesmo o recurso apresentado
contra o indeferimento do requerimento de concessão ou da renovação da
certificação será encaminhado ao secretário que deverá despachar dentro de dez
dias. Em não havendo um posicionamento definitivo dentro deste prazo legal,
somente ai o interessado poderá submeter às razões do recurso diretamente ao
Ministro de Estado.
Nos termos da portaria, o DCEBAS contará com os
serviços de uma estrutura de assessoramento denominada Comitê Consultivo. Este
grupo de assessoramento terá como atribuição assistir a diretoria do DCEBAS.
A portaria deixa bastante claro que o Comitê
Consultivo, como o próprio nome já esclarece, é órgão de consulta e
assessoramento apenas. Não possuem poder de decisão e da mesma forma não
participam da instrução do processo de certificação e renovação do CEBAS/Saúde
ou mesmo de deliberações neste sentido.
A composição do Comitê Consultivo contará com um
membro titular e um suplente do DCEBAS – Saúde. O cargo de diretor do Comitê
consultivo é prerrogativa do membro titular o DCEBAS. A estrutura do comitê
ainda contará com titular e suplente indicados pelo Conselho Nacional de
Secretários de Saúde (CONAAS); pelos
membros indicados pelo Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (CONASENS), assim como ficará a cargo
da Confederação das Santas Casas de Misericórdia Hospitais e Entidades
Filantrópicas (CMB) a indicação de
representantes para integrar o Comitê Consultivo.
O mandato dos membros dos órgãos supra-relacionados
será de um ano e a indicação dos membros será homologada por ato do Secretário
de Atenção à Saúde.
O § 4º do art. 3º da Portaria 3.335/2010 aduz que
compete ao comitê consultivo colaborar com a diretoria do DCEBAS/Saúde no
desenvolvimento de suas atividades, realizando encaminhamentos de questões
técnicas que surjam durante o desenvolvimento de suas atividades, deixando
desde já absolutamente claro que os pareceres e notas técnicas emitidas não
possuem efeito vinculativo para o DCEBAS e para a SAS.
Faz-se também importante frisar o fato de que a
Portaria prevê a constituição do Comitê Consultivo, mas não esclarece qual a
estrutura técnica com que este comitê contará para realizar seus trabalhos, o
que, por óbvio, leva a crer que os representantes deverão contar com a
estrutura técnica dos órgãos aos quais pertencem para efetivar este trabalho de
assessoramento de caráter não vinculativo.
A periodicidade normal entre as reuniões do Comitê
Consultivo será mensal, podendo, no entanto, seu coordenador disciplinar
reuniões em maior ou menor período que o mensal de acordo com a necessidade.
As entidades
que possuam atividade de saúde preponderante ou secundária como entidade
beneficente de assistência social deverá manter seu cadastro atualizado junto
ao Ministério da Saúde.
O cadastramento ou recadastramento será feito
exclusivamente através da internet na página própria do CEBAS/Saúde do
Ministério da Saúde.
O cadastro servirá apenas como meio de acesso ao
sistema, embora não substitua o requerimento de concessão ou renovação ou
dispense os documentos obrigatórios que devem instruir o processo.
Protocolo de Requerimento
Especificamente para a concessão e renovação de
certificações de entidade beneficentes de assistência social na área da saúde,
devem ser os documentos e requerimentos protocolizados junto ao MS/SAS/DCEBAS.
Todos os processos relacionados aos processos de
certificação enviados pelas entidades, como requerimentos, representações,
defesas de indeferimentos e cancelamento de certificações poderão ser enviados
por meio digital através do site www.saude.gov.br/cebas-saude. Os documentos
apresentados e as assinaturas constantes dos documentos apresentados à SAS deverão ser certificados
pela secretaria digitalmente.
Há a alternativa para as entidades que optarem por
apresentar presencialmente seus documentos no seguinte endereço: Esplanada dos Ministérios, Bloco G –
Brasília – DF. Outra opção para o envio dos documentos é fazer o envio por
via postal. O endereço é o mesmo para a apresentação presencial de documentos,
embora pela via postal deva constar a indicação de que a postagem deverá ser
feita à Secretaria de Atenção à Saúde (SAS). Frise-se que no caso de
apresentação de documentos e requerimentos por via postal a entidade deverá
realizá-la com AR – Aviso de Recebimento
dos Correios, além de identificar a postagem com o nome da entidade
requerente, nos casos em que a postagem contiver requerimento de concessão do
CEBAS/Saúde ou requerimento de renovação da certificação. No caso de
Representação, a postagem deverá trazer clara a identificação da entidade
representada e do representante da entidade representada. Se a postagem
contiver defesa contra indeferimento ou cancelamento de certificação, a defesa
deverá trazer também trazer o nome da entidade em destaque.
A obrigatoriedade da postagem com aviso de
recebimento existe em função da fixação da data da apresentação dos documentos,
visto que se considera a data do protocolo o mesmo da postagem na ECT, devendo
esta data constar no recibo de aviso. Da mesma forma se considera como a data
do envio dos documentos por via eletrônica ou presencial a data do envio dos
arquivos através do site do Ministério da Saúde ou na data da entrega dos
documentos diretamente no setor de protocolo da DCEBAS/SAS.
Ter ciência de como e quando os documentos foram
protocolizados no novo sistema de certificação do Ministério da Saúde
reveste-se de capital importância, vez que o protocolo dos requerimentos servirá
como prova da certificação até a data do julgamento final do processo pelo
Ministério da Saúde. Este direito trazido pela nova legislação aplica-se
somente aos casos de renovação da certificação. A lei torna clara a
obrigatoriedade da apresentação do requerimento com seis meses de antecedência
em relação ao termo final de vigência da certificação anteriormente concedida.
Para evitar maiores transtornos, como já dito em outra banda, a lei passa a
obrigar a apresentação de documentos com, no mínimo, seis meses de
antecedência, motivo pelo qual, por medida de segurança, é importante que se
considere a possibilidade de apresentar o requerimento instruído com os
documentos legalmente exigidos com uma antecedência maior que seis meses.
O número de protocolo será registrado pelo órgão
certificador a partir da efetiva entrada dos documentos para processamento no
Ministério da Saúde, ocasião em que serão considerados oficialmente recebidos.
Após o envio da documentação legalmente exigida
para início do processo de certificação ou de renovação, poderão as entidades
requerentes ter acesso ao número do processo, da tempestividade da apresentação
e tramitação do processo através do portal do Ministério da Saúde, na página
específica da certificação de entidades.
A atuação específica da entidade deverá ser
comprovada documentalmente e deverá instruir o requerimento. Especificamente
para as entidades sem fins lucrativos da área da saúde, deverão comprovar sua
atuação com cópia autenticada da inscrição no CNPJ e cópia autenticada dos atos
constitutivos da entidade. A cópia do estatuto deverá estar registrada no
Cartório de Registro de Títulos e Documentos da Comarca onde funciona a sede da
entidade e, supletivamente, deverá contemplar todos os requisitos constantes do
art. 3º da Lei 12.101/2009. Somente para relembrar, a certificação de toda e
qualquer entidade que preste atendimento beneficente de assistência social
certificadas somente será concedida às pessoas jurídicas de direito privado que
não tenham o fito de lucro e que prestem serviços nas áreas de assistência
social pura, assistência social em educação ou, como no caso em comento,
assistência social na área da saúde. Somente serão certificadas as entidades
que obedecerem aos princípios da universalidade do atendimento, sendo
plenamente vedada a prestação de serviços direcionada a grupo restrito de
pessoas ou à categorias profissionais. Também é exigido para as entidades de
assistência social na área da saúde o período de carência de doze meses entre a
constituição da entidade e o requerimento como entidade beneficente de
assistência social. O estatuto da entidade prestadora de serviços na área da
saúde deverá prever qual a forma de destinar seu patrimônio em caso de
dissolução ou extinção, valendo lembrar que o patrimônio eventualmente existente
somente poderá ser destinado a entidades sem fins lucrativos com objetivo
congênere, ou a entidades públicas, neste caso, independente da área de atuação.
Além dos requisitos em releitura discutidos acima,
o requerimento de concessão ou de renovação de certificação de entidade da área
da saúde deverá ser instruído também com a cópia da ata de eleição, e no caso
de entidades geridas por gestor profissional contratado, pelo instrumento de
mandato que faça prova cabal da representação legal.
Relatórios de Apresentação
No que se refere aos relatórios, deverá seguir o de
atividades realizadas durante o ano. Este relatório deverá ser assinado pelo
representante legal da entidade e deverá demonstrar numericamente os
atendimentos realizados, o número de pessoas atendidas, os recursos financeiros
utilizados na consecução dos serviços, o quantitativo (gráficos e planilhas)
demonstrando as internações hospitalares e os atendimentos realizados em
ambulatório separando-os em atendimentos realizados a usuários do SUS e para
não usuários. Também deverão ser demonstrados o número e o teor dos serviços
gratuitos prestados à população carente e, se eventualmente houver, quais foram
às ações de proteção à saúde realizadas.
No caso de entidade que esteja requerendo a
certificação pela primeira vez; deverá apresentar o relatório anual do
exercício fiscal anterior ao do requerimento. No caso das entidades que estejam
requerendo a renovação da certificação, deverão encaminhar os relatórios anuais
de atividades referentes aos três exercícios fiscais anteriores ao que estiver
constando do requerimento.
Ainda deverá a entidade requerente comprovar pelo
relatório anual, para fins de certificação, que atende anualmente o mínimo
de 60% de sua capacidade de atendimento ao SUS.
O representante legal da entidade deverá comprovar
no requerimento através de cópia da proposta encaminhada ao gestor do SUS de
que oferece e põe à disposição 60% de sua capacidade de atendimento. Esta
proposta ao SUS deve ter sido recebida pelo gestor do sistema e devidamente
protocolizada junto à Secretaria de Saúde para que tenha validade. A entidade,
caso a proposta de prestação de serviços obrigatória ao SUS no percentual de
60% de sua capacidade de atendimento tenha sido aceita pelo gestor local do
SUS, deverá esta encaminhar em seu dossiê a cópia do convênio ou instrumento
congênere firmado. Da mesma forma a entidade deverá apresentar o atestado
oferecido pelo gestor local do SUS e da resolução da Comissão Intergestores
Bipartite – CIB. Caso não seja possível ter acesso a esta resolução a entidade
poderá juntar o parecer emitido pela Comissão de Acompanhamento que possa
certificar que a entidade cumpriu com todos os requisitos legais estabelecidos
no que concerne às metas quantitativas e qualitativas de internação e
atendimentos ambulatoriais estabelecidas contratualmente. Da mesma forma deverá
ainda ser considerado para efeito de demonstração deste requisito as tendências
positivas, ou seja, de acordo com a Portaria
1.034/2010 – Gabinete do Ministro – Ministério da Saúde e que dispõe sobre
a participação das entidades privadas de assistência à saúde no âmbito do
Sistema Único de Saúde – SUS.
O atestado de cumprimento de metas pode ser
confeccionado conforme o seguinte modelo do anexo II da Portaria 3.335/2010:
ATESTADO DE CUMPRIMENTO DE METAS
ATESTO, para fins de instrução de
processo de concessão ou renovação de CEBAS, que a Entidade (nome da
instituição) .................., com sede na Rua (endereço)....................
na cidade de ..................Estado de..........., inscrita no CNPJ (MF) sob
o nº.............., cumpriu ou demonstrou tendências positivas, no período de
(dia, mês e ano) a (dia, mês e ano), as metas quantitativas e qualitativas de
internação ou de atendimentos ambulatoriais estabelecidos no convênio ou
instrumento congênere nº..............., celebrado em (dia, mês e ano)
Data
Assinatura do Gestor Local do SUS ou
assinatura e carimbo do coordenador do CIB).
Informações Adicionais para a
Concessão do Atestado Qualitativo e Quantitativo
Para requerimento de certificação originária a
instituição interessada na certificação CEBAS, o período do atestado deve
obrigatoriamente considerar o exercício fiscal imediatamente anterior à
apresentação do requerimento. Caso o requerimento vise à renovação de
certificação já anteriormente concedida, o período atestado pelo Gestor local
do SUS ou pelo Coordenador do CIB deverá considerar os três exercícios fiscais
imediatamente anteriores à apresentação do requerimento.
Caso o atestado seja assinado pelo Coordenador do
CIB, deverá o documento trazer clara menção ao nº e à data da resolução da CIB
que o aprovou, sendo neste caso imprescindível a juntada de cópia da resolução.
Se for apresentado parecer positivo emitido pela
comissão de acompanhamento de que já tratamos, o parecer substitui
integralmente o atestado, devendo, no entanto, ser mantido as mesmas
informações constantes no texto do atestado e que deverá ser assinado por todos
os membros da comissão, de acordo com o que for designado em ato próprio do
Gestor Local do SUS. O parecer emitido pela Comissão de Acompanhamento deverá
ser apresentado juntamente com o ato que instituiu a comissão e deverá trazer a
indicação nominal de seus componentes.
Contratação de Entidades
Esta portaria cria mecanismos
técnico-administrativos que fixa e orienta a competência dos Municípios e dos
Estados e do Distrito federal para prover, gerir e executar os recursos para o
atendimento à saúde da população em nível regional ou local. Para garantir o
atendimento público de saúde os entes participantes do pacto federativo poderão
utilizar de maneira complementar a capacidade de atendimento ofertada pela
iniciativa privada sempre que constatado que os serviços públicos de saúde são
insuficientes para assegurar a demanda dos usuários e não possuírem a cobertura
assistencial necessária.
É assegurada a direção nacional do SUS elaborar as
normas para assegurar de forma ampla as relações existentes entre o SUS e as
entidades e empresas da iniciativa privada contratada para executar os serviços
de assistência à saúde.
A contratação de particulares para prestação de
serviços de assistência à saúde da população precisa necessariamente respeitar
os termos gerais que contam da Lei 8.666/93 a fim de evitar abusos e eventuais
favorecimentos no momento da contração das entidades e empresas. Para ampliar o
nível de segurança que envolve tais contratações faz-se necessário o completo
acatamento ao conteúdo disciplinado pelo art. 17 da Lei 8.080/90 onde
estabelece a competência e responsabilidade da direção estadual do SUS em
coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros,
permitindo desta forma gerir as unidades que permaneçam em sua organização
administrativa, ou seja, devido ao critério iminentemente estratégico destes
serviços fica a rede pública estadual obrigada a manter e executar tais
serviços de forma direta. Da mesma forma os artigos 24 a 26 da mesma lei
disciplina que no caso da disponibilidade do serviço público de saúde ser
considerado de qualquer forma insuficiente para dar segurança à população em
relação à cobertura assistencial oferecida, poderá o SUS valer-se da
prerrogativa de contratar entidades da iniciativa privada para execução do
atendimento; ficando de qualquer forma a seu cargo a coordenação de tais
atendimentos. O parágrafo primeiro do art. 24 da lei em comento estabelece que a
atuação das entidades e empresas deverá dar-se mediante a celebração de
contratos administrativos ou convênios, desde que fiquem absolutamente
preservadas as características de serviço público e integral respeito por parte
dos contratados às normas de direito público.
Ainda que seja prevista legalmente a participação
de empresas nesta prestação de serviços, contudo, fez o legislador
infraconstitucional clara preferência pela participação das entidades
filantrópicas sem finalidade de lucro no que toca à participação destas
entidades na prestação de serviços de atendimento à saúde.
Para que as entidades participem da rede de
atendimento através do SUS é imprescindível que a política de atendimento e os
critérios de remuneração sejam estabelecidos pela direção nacional do SUS,
devendo tais políticas e critérios ser aprovados pelo Conselho Nacional de
Saúde.
Em relação à fixação dos critérios, valores e
formas de reajuste e de pagamento às entidades prestadoras de serviços, deverá
a direção nacional do SUS fundamentar seu ato em demonstrativo
econômico-financeiro que garanta à população a efetiva qualidade de execução
dos serviços prestados, ou seja, o valor da remuneração deverá ser fixado a
partir de critérios técnicos que garantam a execução do contrato de forma
segura e isenta de riscos aos usuários que se submetem aos serviços de
assistência à saúde.
Para a consecução e execução dos serviços que
constam do contrato ou ajuste celebrado com o Poder Público, torna-se imprescindível
a submissão das entidades em relação às normas técnicas, princípios administrativos
e diretrizes baixadas pelo SUS, preservando-se em todos os casos o equilíbrio
econômico e financeiro do contrato celebrado.
Para evitar os odiosos favorecimentos em relação
aos contratos, a lei veda expressamente a participação de gestores de empresas
de prestação de serviços de saúde, administradores dirigentes ou gestores de
entidades contratadas para a execução do atendimento de saúde da população,
vedando a estes a participação, exercício de chefia ou função de confiança no
SUS de forma a impedir indesejáveis favorecimentos.
Também é imprescindível deixar claro a vedação
expressa e intransigente que veda aos prestadores de serviços contratados pelo
SUS cobrar de forma integral ou parcial os procedimentos realizados ou por
qualquer outro serviço que seja prestado diretamente aos usuários do sistema,
sob pena de rescisão de contrato e responsabilização cível e criminal dos
envolvidos. A prestação dos serviços é gratuita ao usuário do sistema e
remunerada pelo SUS, devendo este critério constitucional e legal ser mantido
de forma intransigente.
É importante deixar claro que este critério legal
para evitar embaraços que podem ocorrer no momento da prestação de contas dos
serviços prestados para concessão ou renovação da certificação nos termos da
Lei 12.101/2009.
Deve-se ter sempre em mente que o art. 43 da Lei
8.080/90 estabelece como critério imprescindível de atendimento a gratuidade.
Como já é notório; a entidade sem fins lucrativos que prestam serviços ao SUS
devem oferecer 60%, no mínimo, de sua capacidade de atendimento, podendo, no
entanto, oferecer os 40% restantes a quem lhe aprouver. É importante que se
tenha em mente que se as contas envolvendo os 60% da obrigatoriedade e os 40%
da cota livre, se administrado de forma equivocada, pode gerar graves
problemas, vez que não poderá haver confusão entre os atendimentos públicos e
privados, motivo pelo qual a entidade prestadora dos serviços precisará
obedecer fielmente também às normas baixadas pelo Conselho Federal de
Contabilidade de forma a segregar, evidenciar e demonstrar quais atendimentos
foram realizados a partir de convênio com o SUS, separando-os dos demais
convênios de planos de saúde e de atendimentos particulares.
Da mesma forma deve ser considerado para os efeitos
da aplicação e execução dos serviços complementares de assistência à saúde o
que disciplina a Lei 9.637/1998 e as expressas disposições da Lei 12.101/2009.
A Portaria ora comentada ainda faz referências
expressas à situação das entidades que prestam serviços de saúde ao público em
geral através de convênio ou outra qualquer modalidade de contratação
diretamente com o SUS.
Além destas disposições também há que se levar em
consideração o que preceitua a Portaria 399/2006 oriunda do Gabinete do
Ministro da Saúde e que aprova as diretrizes operacionais do Pacto pela Saúde e
a Portaria 699/2006, também oriunda do Gabinete do Ministro da Saúde e que
regulamenta as normas operacionais básicas dos Pactos pela Vida e Gestão, bem
como a orientação técnica contida na Resolução 71/1993 do Conselho Nacional de
Saúde.
O teor dispositivo da Portaria 1.034/2010
estabelece de forma bastante clara as regras existentes para a contratação de
entidades que possam prestar serviços de assistência à saúde à população
através do Sistema Único de Saúde.
Quando uma determinada região estiver a descoberto,
ou seja, quando a disponibilidade de equipamentos públicos de saúde for
considerada insuficiente para dar garantia de cobertura assistencial à
população, poderá o gestor municipal ou estadual do SUS complementar a oferta
de atendimento de saúde com a rede privada de atendimento à saúde.
Para que tal possa ser efetivado é imprescindível
que a entidade do terceiro setor ou empresa privada se candidate à prestação
dos serviços, e que a administração comprove documentalmente a necessidade da
complementação dos serviços públicos de saúde. Além disso, é necessário que
haja a impossibilidade de ampliar a estrutura da rede pública através da
administração direta de forma a cumprir com o mandamento constitucional.
Esta comprovação deverá ser quantitativa e
qualitativa. A isto equivale dizer que a administração pública não poderá
demonstrar apenas que possui quantidade de equipamentos públicos destinados a garantir
à população o número de atendimentos necessário, mas deverá comprovar que
possui condições de ofertar estes atendimentos em quantidade e qualidade
contando para tanto com pessoal, insumos, materiais e estrutura física adequada.
Os atendimentos de saúde levados a efeito por
entidades ou empresas particulares contratadas pelo SUS deverão observar
obrigatoriamente os princípios da regionalização, da pactuação, da programação,
além dos parâmetros de universalidade de acesso.
PRINCÍPIOS DO SUS
O SUS é regido por
uma série de princípios que existem para garantir que leis e demais espécies
normativas sejam criadas ou alteradas respeitando um direcionamento mínimo.
Faremos aqui um
sucinto comentário a respeito dos princípios que regem o SUS e de forma mais
detida em relação aos princípios do SUS que dizem respeito de uma forma mais
direta aos prestadores de serviços particulares de saúde que atuam através de
contratos e convênios celebrados com o SUS.
Princípio da Universalidade
O princípio da universalidade informa
que a saúde é um direito fundamental do ser humano. Desta feita, caberá ao
Estado garantir as condições indispensáveis ao pleno exercício e o acesso a
atenção e assistência à saúde em todos os níveis de complexidade.
Este princípio é de suma importância
para o tema da contratação de serviços de saúde complementar aos serviços de
saúde oferecidos, prestados ou colocados à disposição da população pela
administração pública.
Universalidade infere que o cidadão
deve ter acesso fácil e garantido aos equipamentos de saúde como hospitais,
pronto-socorros, unidade de saúde básica, programas de atendimento à saúde
familiar, entre outras tantas estratégias de atendimento à saúde da população
visando não só o tratamento de patologias, mas também a profilaxia.
O pleno exercício do direito à saúde
dá-se a partir do momento em que o cidadão encontra meios de ser atendido em
suas necessidades de promoção ou de tratamento de saúde sem que precise de
grandes deslocamentos para ter acesso ao serviço que necessita. Sabemos que nem
sempre é possível garantir o acesso em todos os níveis de complexidade dentro
de uma mesma área geográfica, motivo pelo qual se torna necessária à
contratação de prestadores de serviços particulares e complementares de forma a
garantir ao máximo o acesso da população.
Princípio da Equidade
O princípio da equidade busca garantir também
o subprincípio da justiça social. Desta forma cabe ao Estado tratar de forma
desigual os desiguais investindo mais recursos públicos em locais onde a
carência é maior.
Princípio da Integralidade
Este princípio está diretamente
relacionado com a obrigação do Estado em dar garantias de fornecimento dos
serviços de saúde de forma articulada em ações e serviços de saúde, considerando-se
para tanto a natureza curativa e preventiva colocada a serviço da coletividade.
A integralidade dos serviços é
requisito básico exigido em todos os níveis de complexidade da assistência à
saúde e abrange as ações de proteção e recuperação.
Princípios da Descentralização e Comando Único
O princípio da descentralização e
comando único informa que cabe a um único gestor responder por toda rede
assistencial de serviços de saúde dentro de sua área de abrangência.
Esta descentralização permite a
existência de um gestor do SUS em nível local em cada município. De um gestor
regional em cada um dos estados membros, e de um gestor em nível nacional
responsável pela condução das atribuições do SUS.
Cabe a cada um dos gestores,
respeitadas suas áreas de atuação, conduzir a negociação com prestadores de
serviços de saúde particulares e desenvolver uma rede de atendimento
complementar, cabendo, no entanto, assumir o comando das políticas públicas de
saúde em sua esfera de atuação.
Princípio da Resolutividade
Todos os usuários do serviço de saúde
pública possuem demandas específicas que devem ser atendidas de forma
conveniente pelo Estado.
Resolutividade é a capacidade que
possui o sistema em dar uma solução completa e adequada aos problemas de saúde
do usuário do serviço, preferencialmente no local mais próximo possível de sua
residência ou encaminhando-o a um local onde suas necessidades possam ser
satisfeitas em conformidade com a complexidade da patologia a ser tratada.
Princípios
da Regionalização e Hierarquização
O princípio da regionalização
consiste na efetiva aplicação do princípio da territorialidade, ou seja, a
solução para o problema de saúde do usuário deve ser atendida dentro de sua
própria região geográfica.
Já o princípio da hoerarquização é á
forma de expressão da lógica de não centralizar o atendimento de forma isolada
como regra, mas adequá-lo de acordo com a necessidade e com a oferta dos
serviços de acordo com a infraestrutura local, com a disponibilidade dos
estabelecimentos e com a união de equipamentos e profissionais de forma a
fornecer ao usuário um atendimento cada vez mais efetivo e humanizado.
O objetivo central da hierarquização
do sistema é conquistar a economia de escala na aquisição de insumos,
contratação de pessoal e construção de novos equipamentos que venham a tornar
eficaz o atendimento à população.
Organização dos Serviços de Saúde
Complementar ao SUS (Contratação)
Para que um serviço de saúde complementar ao SUS possa ser
contratado com êxito é necessário que o gestor local apresente uma
justificativa para a necessidade de contratação de prestadores de serviços
particulares. Para tanto deverá apresentar um Plano Operativo para os serviços
públicos de saúde.
O Plano Operativo consiste em um instrumento contratual
que integrará todos os ajustes celebrados entre o ente público e a entidade da
sociedade civil ou empresa particular. Para a operacionalização deste plano é
essencial que haja elementos capazes de demonstrar de forma clara a utilização
da capacidade de atendimento instalada no equipamento e que seja hábil para
cumprir com o objeto do contrato celebrado com a administração pública.
A avença deverá trazer de forma clara a definição da
oferta dos serviços oferecidos pelo prestador, assim como o fluxo de
atendimento. Também deverá a entidade ou empresa privada demonstrar através do
contrato que se encontra em condições de atingir as metas estabelecidas pelo
gestor do sistema, levando-se sempre em consideração as peculiaridades dos
serviços contratados.
A contratação deverá como regra ser precedida pela análise
e aprovação do Conselho de Saúde da esfera de governo responsável pela
contratação.
Diferença entre Convênio e Contrato
Administrativo
A participação complementar das instituições privadas de
saúde, sejam elas entidades de direito privado com ou sem finalidade lucrativa,
será formalizada através de contrato administrativo ou convênio.
Cumpre aqui estabelecer neste estudo a diferença básica
existente entre contrato e convênio.
Os convênios são apenas acordos firmados por toda e
qualquer entidade pública com entidades de direito privado sem finalidade
lucrativa visando à realização de objetivos de interesse comum entre os
participantes do acordo.
Já o contrato administrativo é ato plurilateral ajustado
pela administração pública com empresas particulares. A vigência e condições de
execução do contrato ficam a cargo do particular, mas, todavia, podem ser
instabilizadas pelo poder público para manutenção do interesse público durante
o processo de contratação ou mesmo durante seu período de vigência.
Desta forma pode-se estabelecer uma grande diferença
existente entre convênio e contrato administrativo e que se relaciona ao
interesse vislumbrado por cada uma das partes nas duas modalidades de ajuste.
No convênio o interesse das partes é comum, ou seja, não há interesses
contrapostos. A administração precisa dar atendimento em alguma área
considerada estratégica e não possui equipamentos e pessoal especializado para
fazer chegar à população os serviços necessários. No convênio tanto a
administração quanto o prestador de serviços possuem o mesmo interesse, ou
seja, mitigar alguma carência da população.
Nos contratos administrativos os interesses não são
convergentes, mas sim divergentes. Existe um acordo onde uma parte (a administração)
oferece uma contraprestação pelos serviços prestados pelo particular. Como
contraponto o particular fica em condição de exigir da administração pública
uma prestação pecuniária pela execução dos serviços. No contrato administrativo
o objetivo do particular é claramente o lucro na operação comercial ou
prestação de serviços oferecida.
No convênio há uma mútua colaboração entre a administração
pública e o particular, sem jamais se cogitar na fixação de um preço ou na
remuneração pelos serviços prestados pelo particular. Também há outra grande
diferença entre convênio e contrato administrativo que se dá pela forma de
vigência do ajuste. No convênio há a possibilidade do particular se desvincular
rescindindo unilateralmente o termo de convênio celebrado a qualquer tempo de
forma motivada ou imotivada. No contrato administrativo isso não se verifica,
pois fica de todo claro que a rescisão do contrato de forma unilateral pelo
particular antes do término da vigência do contrato pode acarretar sanções administrativas.
Voltando ao tema da complementariedade dos serviços de
saúde, poderá ser firmado acordo de convênio entre o ente público e a
instituição privada sem finalidade lucrativa. A condição para que o acordo se
estabeleça é a existência de interesse
comum em relação na fixação de uma parceria em prol da prestação dos
serviços com entidades da sociedade civil ou com empresas particulares com
objetivo de prestação de serviços em saúde.
Além do contrato administrativo celebrado entre o SUS e o
particular objetivando a compra de serviços de saúde, poderá também haver a
celebração do contrato de gestão.
Esta modalidade de contrato é celebrado entre o ente
público interessado em repassar para a iniciativa privada a gestão completa de
equipamentos públicos e entidades qualificadas como Organização Social – OS.
Organização Social na Área da Saúde
O objetivo do presente texto é elucidar questões acerca da
certificação como entidade beneficente de assistência social sob a égide da Lei
12.101/2009 e decreto regulamentador 7.237/2010.
Indiretamente se faz necessária a explanação acerca das
formas de contratação da rede auxiliar de prestadores de serviços ao SUS,
motivo pelo qual se torna oportuno tratar de forma sintética a contratação de
entidades privadas sem fins lucrativos qualificadas pelo Poder Público como
Organização Social – OS.
Por organização social, no contexto do terceiro setor,
compreende uma qualificação que é outorgada pelo Poder Público a uma entidade privada
sem finalidade lucrativa. Para que esta entidade possa gozar de benefícios na
realização de seu objetivo social se faz necessário o interesse comunitário e
social, especificamente em relação ao ora comentado como prestação de serviços
e gestão na área da saúde.
A Lei Federal nº 9.637/1998 estabelece que, caberá ao
Poder Executivo a faculdade de qualificar as entidades de direito privado sem
fins lucrativos e que possuam expertise em atividades dirigidas ao público em
geral nas áreas de ensino, pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico,
proteção e preservação do meio ambiente, à cultura e à saúde, desde que em
estrito atendimento ao que se encontra atualmente postulado em lei.
O principal objetivo a ser atendido pela legislação que
trouxe ao lume as Organizações Sociais foi o de facilitar a operacionalização
administrativa de equipamentos públicos geridos diretamente pelo Estado.
Através deste instrumento permite-se que certas atividades consideradas
estratégicas sejam transferidas para entidades do terceiro setor com excelência
de atuação em sua área.
Este contrato permite que a iniciativa privada possa
através das entidades do terceiro setor auxiliar o Poder Público na
administração de equipamentos públicos e prestação de serviços diretos ao cidadão
que deles necessitem, especificamente neste caso, na administração de
equipamentos de saúde.
Para receber a qualificação de Organização Social na área
da saúde a entidade não pode ter nenhuma remuneração direta ou indireta pelos
serviços prestados diretamente à população. Todo e qualquer renda, legado,
doação ou aquisição de patrimônio ou valores devem ser incorporados ao
patrimônio público, devendo ocorrer o mesmo com eventuais superávits.
A administração da entidade deve possuir órgãos colegiados
para a administração interna e paritários com o Poder Público para a
administração dos contratos de gestão, garantindo-se também a participação
comunitária.
Para que os atos da OS
sejam válidos e eficazes há necessidade de executar a publicidade de todos os
seus atos.
A explicação para esta obrigatoriedade é bastante simples.
A entidade ao ser qualificada como Organização Social está equiparada para
todos os efeitos ao poder público. Deve, portanto, respeitar estritamente as
leis e princípios afeitos ao Poder Público, neste caso especificamente, o
princípio da publicidade que deve revestir todos os atos, sob pena de nulidade.
As organizações sociais também estão sujeitas ao controle
de suas contas pelo Tribunal de Contas da União - TCU, dos Estados Membros do
pacto federativo, e, onde houver, dos Municípios.
As entidades que tiverem sido qualificadas como OS pelos municípios deverão submeter às
contas de sua gestão ao Tribunal de Contas do Estado membro onde estiver
localizado o município.
O art. 70 da Carta Magna estabelece de maneira inequívoca
que haverá controle administrativo exercido pelos tribunais de contas para
todas as entidades públicas da administração direta e indireta, bem como às privadas.
Estará obrigada a prestação de contas qualquer pessoa,
física ou jurídica, pública ou privada, que utilize, arrecade, guarde, gerencie
ou administre bens, dinheiro e valores públicos.
Na celebração do contrato de gestão serão fixadas as metas
quantitativas e qualitativas de atendimento. Da mesma forma serão fixados os
meios e formas de aferição do controle de resultados.
A qualificação como OS depende de um arranjo político, o
que tem despertado severas críticas por parte de um grande número de entidades
do terceiro setor que se sentem preteridas em relação às entidades grandes que
possuem influência política, e que justamente por este motivo possuem melhores
condições de participar do jogo de bastidores estabelecido de forma mais
efetiva.
Cumpre esclarecer que a qualificação da entidade privada
como organização social, a partir do próprio espírito da lei, é e deve ser ato
discricionário do Poder Público. Deve-se, no entanto, se ter em mente sempre
que a discricionariedade deve ater-se aos contornos da lei, ou seja, cumpre a
administração pública praticar apenas os atos previstos em lei e exatamente nos
limites fixados pela lei para que possam ter validade. A discricionariedade
jamais pode ser confundida com arbitrariedade.
Desta forma ensina Hely Lopes Meirelles ao esclarecer
discricionariedade e arbitrariedade parte de pressupostos que não podem ser
confundidos, pois “a faculdade discricionária distingue-se da vinculada pela maior
liberdade de ação que é conferida ao administrador. Se para a prática de um ato
vinculado a autoridade está adstrita à lei em todos os seus elementos
formadores, para praticar um ato discricionário, no âmbito que a lei lhe
confere esta faculdade”. ( Direito
administrativo brasileiro. 23. ed.
atualizada por Eurico de Andrade Azevedo e outros. São Paulo: Malheiros, 1998.
p. 103-104).
Uma parte considerável da doutrina expressa severa crítica
quanto ao uso da discricionariedade por entender que há nela uma perigosa
lacuna que pode potencialmente vir a ofender o princípio da legalidade dando
azo a decisões subjetivas de cunho político dos governantes.
Na esfera pública a análise dos critérios de conveniência
e oportunidade para a outorga da qualificação é ato privativo de Ministro de
Estado da Saúde, ou do titular encarregado de executar a supervisão ou a
regulação da atividade que poderá ser atribuída a uma organização social.
Há que se levar em consideração que não apenas os
elementos informadores dos critérios de conveniência e oportunidade devem ser
levados em consideração para basear uma avaliação acerca da entidade mais
indicada para executar os serviços de saúde que poderiam ser executados pela
administração pública de forma direta. Se por um lado é certo que decisões
vinculadas e discricionárias não podem ser confundidas, por outro tal
subjetividade na escolha de potenciais entidades para qualificação como organização
social podem atender a interesses políticos escusos e que devem ao máximo ser
evitados.
Se a subjetividade na hora de realizar a contratação pode
servir de base a melhor escolha com foco em vantagens para a administração, de
outra forma pode servir precisamente como meio de criar condições para que a
pior escolha possível seja realizada e oportunizando a dilapidação do
patrimônio público, ou mesmo não atendendo os anseios da comunidade de usuários
da maneira que deveria, justamente por dar a pessoas e instituições fortes
politicamente oportunidades que de outra forma não poderiam existir.
É certo que a lei obriga que toda decisão administrativa,
principalmente as decisões discricionárias, sejam justificadas trazendo sempre
a motivação da outorga da qualificação como organização social. Tais decisões precisam dar ao cidadão a
demonstração inequívoca de que possui por base o interesse público em
detrimento do interesse privado.
Uma vez que as organizações se submetam às exigências
legais e que obtenham a qualificação como OS, a entidade poderá pleitear
recursos, dotações orçamentárias, receber bens públicos (móveis e imóveis)
necessários ao cumprimento do contrato de gestão firmado e em consonância com o
objetivo social da entidade.
Liberação de Recursos para as
Organizações Sociais
Os recursos públicos colocados à disposição da entidade
para cumprimento do pacto serão liberados na forma prescrita no contrato onde
prevê o cronograma de liberação.
Além da liberação de recursos materiais para o cumprimento
da avença o Poder público terá a faculdade de liberar funcionários lotados no
estado cedendo-os para a OS, sendo
os vencimentos dos funcionários públicos suportados pelo órgão cedente.
Se por um lado a entidade qualificada como OS perde em autonomia administrativa ao
ter que se submeter a uma série de controles previstos em lei, por outro
consegue fomentar seu objetivo social e trazer à população mais carente ganhos
efetivos a partir de uma melhor e mais eficiente prestação de serviços públicos
executados pelas entidades do terceiro setor qualificadas.
Toda esta estrutura de trabalho e execução de serviços
públicos relevantes para se manter é necessária a participação de vários atores
sociais. O critério administrativo no que concerne ao papel do Conselho de Administração
da entidade passa a ter um caráter preponderante. Como já dito, este conselho é
composto por representantes da comunidade que dão voz aos usuários do sistema
de saúde. Conta também com representantes do Poder público assumindo
primordialmente um caráter de fiscalização dos bens e recursos públicos
destinados à execução dos serviços de saúde empreendidos pelas entidades que, diga-se
de passagem, devem constituir a maioria absoluta dos representantes do Conselho
de Administração da OS com poderes fiscalizatórios para controlar os atos da
diretoria executiva da entidade, podendo inclusive designar membros e
dispensá-los visando sempre à manutenção do interesse público sobre o interesse
privado.
Há que se compreender que há motivos bastante relevantes
para que o Estado se assenhoreie do controle de uma entidade privada quando a
mesma se presta a executar serviços públicos em nome do Estado e desta forma
exercer as atividades sociais em consonância com os imperativos constitucionais
e legais.
O objetivo da lei ao garantir a participação social direta
é permitir que o particular usuário dos serviços públicos tenha um canal direto
de manifestação e controle, tanto no que diz respeito ao uso de bens e recursos
públicos, quanto na aferição da qualidade dos serviços prestados pela entidade
do terceiro setor.
Como o tema ora apresentado nada tem com as organizações
sociais, mas sim com as formas de contratação de entidades para compor a rede
prestadores de serviços, passaremos então a tratar dos aspectos contratuais que
legalmente asseguram o vínculo entre a administração pública e as entidades
qualificadas pelo Estado como organização social.
O Contrato de Gestão
O vínculo contratual existente entre a administração
pública e a entidade qualificada como organização social é o contrato de
gestão. Somente as entidades qualificadas podem figurar no rol das contratadas
para gerenciar equipamentos públicos. Da mesma forma que a administração, encontrando
motivos para qualificá-las, em havendo abuso ou manifesto desrespeito aos
termos da avença, pode voltar atrás e desqualificá-la, desde que haja o
competente processo administrativo para apurar os fatos ensejadores da medida.
Às entidades desqualificadas é garantido o direito de ampla defesa e
contraditório, inclusive em relação ao papel desempenhado pelos dirigentes da
entidade.
A lei nomina o instrumento de cooperação entre o poder
público e a iniciativa privada na condição de qualificada como organização
social como contrato de gestão. Em realidade não se trata propriamente de um
contrato, mas de um acordo operacional entre as partes que se aproxima mais de
um termo de convênio do que propriamente de um contrato.
O contrato de gestão trará cláusulas disciplinando as
atribuições da entidade contratada em relação ao equipamento que passa a gerir;
disciplina as responsabilidades e as obrigações que pesam sobre o poder público
durante a vigência do ajuste, bem como os direitos, obrigações e
responsabilidade da entidade qualificada. Este ajuste deverá também contemplar
o programa de trabalho proposto com todas as suas particularidades e a forma
como as metas de administração e de atendimento serão levadas a efeito, assim
como dos critérios de avaliação de desempenho e a forma de aferição da
qualidade e produtividade dos serviços prestados pela entidade e o prazo para
execução do contrato. Outro ponto de interesse que deve estar consolidado no
contrato diz respeito aos limites e critérios de gasto prevendo custos diretos
e indiretos, as vantagens e formas de remuneração de dirigentes e empregados da
entidade.
O contrato de gestão somente possui razão de existir se
houver formas de garantir controle e aferição de desempenho no que tange aos
aspectos administrativos e da eficácia do atendimento desempenhado pela
entidade. Em havendo método de aferição, o poder público poderá acompanhar os
trabalhos realizados, podendo inclusive intervir durante a execução do contrato,
caso fique patente que a entidade, sem motivo justificado, passa a descumprir
suas obrigações ensejando a intervenção direta do poder público na gestão do
equipamento público, podendo inclusive substituir diretores da própria entidade
ou até mesmo cassando a qualificação concedida.
No que tange à forma de prestação de contas de entidades
qualificadas como Organização Social – OS e que cumulativamente possuam ou
queiram possuir a certificação CEBAS-Saúde, deverão juntamente com os demais
documentos necessários apresentar uma cópia do contrato de gestão devidamente
firmado pelos responsáveis legais da entidade e do Poder Público. Esta
obrigatoriedade existe apenas para as entidades que queiram demonstrar a quota
de 60% de oferta mínima de serviços ao SUS através da contabilidade da OS.
Rede de Atendimento Complementar ao
SUS
Retornando ao tema objeto de nossa análise, o poder
público deverá recorrer às instituições privadas quando sua rede de atendimento
própria não for suficiente para atender a demanda, mas deverá sempre, nos
termos da lei, dar preferência às entidades filantrópicas e sem finalidade
lucrativa.
A própria lei fixará as formas e meios pelas quais as
entidades deverão se organizar no sentido de usufruir do direito de preferência
para o estabelecimento de convênios com a administração pública. Em não havendo
o acatamento em relação às condições fixadas em lei estas entidades não poderão
ser afastadas do procedimento licitatório para contratação com o SUS, mas tão
somente deverão entrar na concorrência em igualdade de condições com qualquer
instituição particular com finalidade lucrativa sem nenhuma vantagem ou
prerrogativa.
As entidades detentoras da certificação como entidades
beneficentes de assistência social deverão satisfazer as condições fixadas em
lei e no edital da esfera de governo interessada em celebrar convênio através
do SUS. A entidade deverá acatar os requisitos básicos contidos na Lei
8.666/1993, que fixa as regras básicas no procedimento licitatório.
Cumulativamente deverá obedecer fielmente o contido no art. 3º da Lei
12.101/2009. A submissão ao disposto na legislação destacada independe de
condições técnicas, operacionais e outros requisitos eventualmente existentes.
No caso de a administração pública ter dado preferência
para a contratação de entidades beneficentes de assistência social, em
persistindo o problema de cobertura na prestação dos serviços de saúde ao
público, poderá o Estado se valer empresas privadas, desde que restem
observadas as disposições próprias da Lei de Licitações e contratos
Administrativos.
Cadastramento da Entidade Junto ao
CNES
É condição indispensável para a contratação de entidades
pelo SUS a manutenção do registro sempre atualizado junto ao CNES – Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de saúde.
Os objetivos do cadastramento junto ao CNES se dividem em
objetivo geral e específico. O objetivo geral do CNES é a manutenção atualizada
do cadastro de todos os estabelecimentos de saúde, sejam hospitalares ou
ambulatoriais, componentes da rede pública e privada existentes em todo o país.
Além disso, o cadastro permite manter a atualização das bases de dados locais e
federal com vistas a fornecer os subsídios em relação aos quais os gestores do
SUS poderão propor a implantação ou implementação de políticas públicas para a
área da saúde nas atividades de planejamento estratégico, regulação de
procedimentos e atividades profissionais, avaliação de resultados e controle de
desempenho, auditoria de rotinas, pesquisa e ensino voltado à área da saúde. Já
no que concerne aos objetivos específicos, o cadastro no CNES permite
identificar o estabelecimento de saúde em relação à sua constituição legal e
jurídica, em relação à sua caracterização e seus aspectos no que diz respeito à
área física, estrutura de atendimento e recursos humanos. Também permite
localizar equipamentos considerados estratégicos do ponto de vista do atendimento
à população. Também poderão ser verificados através deste cadastro os serviços
ambulatoriais e hospitalares.
É requisito essencial a submissão da entidade às
avaliações sistemáticas, tudo de acordo com o Programa Nacional de Avaliação de
Serviços de Saúde – PNASS, além da submissão da regulação instruída
pelo gestor do SUS. A entidade também deverá acatar as solicitações do SUS
apresentando relatórios de atividades que demonstrem que a entidade está
cumprimento fielmente o contrato quantitativa e qualitativamente, bem como em
relação ao compromisso firmado de atendimento aos pressupostos estabelecidos
pelas diretrizes da Política Nacional de Humanização – PNH. A entidade para prestar
serviços ao SUS também deverá submeter-se ao Controle Nacional de Auditoria –
SNA, devendo apresentar ao SUS, sempre que solicitado, toda a
documentação necessária para permitir a auditoria da entidade e do equipamento
público sob sua gestão.
Contratos e Convênios
Para que uma contratação com o poder público ou para que
se estabeleça um convênio é imprescindível que alguns requisitos sejam
observados.
Primeiramente pode-se observar que os contratos versando a
prestação de serviços na área da saúde, contratados ou estabelecidos através de
termo de convênio, devem respeitar integralmente às normas baixadas pelo
Ministério da Saúde ou pelas Secretárias Municipais e Estaduais da Saúde.
Como já tratado em outra parte, é sabido que os convênios
com o SUS podem ser estabelecidos nas três esferas de governo. A lei que rege o
SUS em âmbito nacional é a Lei Federal nº
8.080/1990. O pressuposto de existência da lei estruturante do SUS
encontra-se no art. 198 da Constituição
Federal onde dispõe que as ações de serviços públicos de saúde integram uma
rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único. A
descentralização ocorre com direção única em cada esfera de governo, ou seja, a
União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, cada qual em sua própria
esfera de competência e dentro de seu território poderão assumir encargos de
gestão do Sistema Único de Saúde.
Esta explanação se presta a demonstrar que a contratação
da rede complementar de atendimento de saúde no âmbito do SUS pode ser levada a
efeito pelas três esferas de governo. A CF/88 em seu art. 197 preceitua que são
de relevância pública as ações de saúde. Ao Poder público cabe, respeitados os
limites que constam da lei; a disposição sobre a regulamentação da matéria; a
fiscalização e o controle das ações de saúde sejam elas executadas diretamente
pelo Estado através de seus equipamentos de saúde, ou ainda por terceiros
contratados para executar serviços na rede complementar. O texto constitucional
assegura que os prestadores de serviços podem ser pessoa física ou pessoa
jurídica de direito privado.
Já o art. 199 da
CF/88 deixa estabelecido que a assistência à saúde que constitucional e
legalmente é obrigação do Estado proporcionar aos cidadãos é livre à iniciativa
privada onde estas poderão participar de forma complementar ao SUS, obedecidas
às diretrizes do sistema e os fixados na legislação infraconstitucional que
rege a matéria, mediante a celebração de contrato de direito público ou estabelecimento
de termo de convênio; garantindo-se para tanto sempre a participação de
entidades filantrópicas sem finalidade lucrativa.
Cumpre esclarecer que o Legislador Constitucional não
utilizou os termos “entidades filantrópicas” como sinônimo de “entidades sem
fins lucrativos”. Ressalte-se que há o emprego da conjunção OU. Desta
forma é correto compreender que não houve a intenção de separar seus
significados. Pode-se, portanto, inferir que a preferência para celebração de
contrato administrativo e convênio pode ser deferida tanto às entidades já
certificadas como entidades beneficentes de assistência social na forma da Lei 12.101/1999, quanto a qualquer outra
entidade de direito privado sem fins lucrativos, ou seja, teoricamente todas as
entidades que prestem serviços de natureza social e que não tenham finalidade
pública estão amparadas pela constituição no que diz respeito ao que preceitua
o § 1º do art. 199 da Carta Magna.
No que concerne às empresas privadas que prestam serviços
na área da saúde como participantes da rede complementar do SUS, a constituição
veda terminantemente que estas recebam recursos públicos, auxílios de qualquer
natureza ou subvenções. O motivo é claro. Ofenderia a moralidade administrativa
o emprego de recursos públicos para subsidiar a atividade de empresas que
somente contrataram com a administração pública interessadas no lucro que a operação
por si já fornece. Ao contrário disso, as entidades sem fins lucrativos podem
receber recursos públicos para a consecução de seus objetivos sociais porque,
em tese, somente existem para auxiliar o poder público na assistência de uma
grande parcela da população que não é assistida pelo Estado, ou quando o é,
muitas vezes de maneira ineficiente e descontínua, mesmo sendo direito de todo
e qualquer cidadão receber do Estado prestação de serviços de saúde.
Em não havendo condições de o Estado através de seus
próprios meios garantir esta assistência, pode valer-se das entidades da
sociedade civil organizada e constituída como entidades de direito privado sem
finalidade lucrativa, desde que esta preste seus serviços ao público em geral
de forma gratuita ao usuário do sistema.
Excluídos os casos expressamente previstos em lei,
reitere-se que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, sendo, no
entanto, vedada apenas a participação direta ou indireta de empresas cujo
capital seja estrangeiro e que pretendem prestar serviços de assistência à
saúde dentro do território nacional. A §
3º do art. 199 da CF faz ressalva que esta vedação possui exceções legais. Podemos
neste trabalho ofertar ao menos um caso onde há exceção legal da vedação de
capital estrangeiro integralizar empresas de serviços de saúde se manifesta de
maneira inequívoca. É o caso específico da Lei
9.556/1998 onde a lei permitiu que operadoras e seguradoras de planos
privados de assistência à saúde possam receber aportes de recursos vindos do
exterior. Também as empresas de diagnósticos por imagem e laboratórios de
análises clínicas podem receber investimentos estrangeiros. Tal se dá pelo fato
de que tais empresas são consideradas de apoio médico, e não de assistência à
saúde, como, por exemplo, ocorre com os hospitais.
Rol de Documentos Entregues ao
SAS/DCEBAS - Saúde
Após esta longa digressão aqui exposta, apenas para
reafirmar alguns conceitos atinentes à Rede Complementar de Atendimento à
Saúde, passamos a dar continuidade à análise dos termos trazidos pela Portaria
nº 3.335/2010, que fixa a forma pela qual o Ministério da Saúde atuará no que
diz respeito à concessão do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência
Social na Área da Saúde, tudo de acordo com os termos da Lei 12.101/2009 e
Decreto Regulamentador 7.237/2010.
Dando continuidade ao tema atinente aos documentos que
devem instruir os pedidos de concessão ou de renovação da certificação,
trataremos do atestado que deverá ser fornecido pelo Gestor local do SUS para
autorizar a redução do período mínimo de carência, segundo os termos do § 2º do
art. 3º do Decreto 7.237/2010, conforme preceitua a alínea “d” do § 3º do art.
7º da Portaria 3.335/2010, quanto segue:
MODELO ATESTADO DE NECESSIDADE DE
REDUÇÃO DE PERÍODO MÍNIMO
ATESTO, para fins de instrução de
processo de concessão ou renovação de CEBAS – Saúde, a necessidade da redução
do período mínimo de cumprimento dos requisitos de que trata o § 2º do art. 3º
do Decreto nº 7.237, de 20 de julho de 2010, para ..............meses e que a
(nome da instituição).................com
sede............(endereço)............na cidade de ..............(nome do
município)............, Estado de.............(UF), inscrita no CNPJ (MF) sob o
nº ...................., é prestadora de serviços ao SUS, conforme convênio ou
instrumento congênere, nº...................., celebrado em (dia, mês e ano).
Data
Assinatura e carimbo do Gestor Local
do SUS (deve trazer a qualificação de quem assina o documento)
Entidades Qualificadas como OS e que
Pleiteiam Certificação CEBAS-Saúde
Torna-se imprescindível fazer a ressalva de que a entidade
que pretenda incorporar ao seu demonstrativo de serviços prestados ao SUS
aqueles prestados por entidades que estejam sob sua administração, por força do
contrato de gestão, deverão apresentar esse contrato devidamente firmado pelos
responsáveis legais pelas entidades envolvidas.
Esta orientação contida na alínea “e” do § 3º do art. 7º
da portaria 3.335/2010 se refere às entidades qualificadas como OS –
Organização Social e que possuem equipamentos públicos de saúde sob sua
responsabilidade. Caso tais entidades queiram utilizar os atendimentos feitos
ao SUS na condição de Organização Social para comprovação da oferta de 60% da
capacidade de atendimento, requisito obrigatório para as entidades beneficentes
de assistência social na área da saúde, precisarão comprovar também sua
condição de OS enviando ao SAS/DCEBAS – Saúde uma cópia do contrato de gestão
devidamente firmado pelas partes.
Entidades Certificadas com o CEBAS e
que Prestam Serviços com Percentual Abaixo dos 60% ao SUS (documentos)
Existem casos onde entidades buscam comprovar sua condição
de entidade beneficente de assistência social pela prestação de serviços ao SUS
em percentual abaixo dos 60% obrigatórios, além de aplicação de percentual de
sua receita bruta em gratuidades.
Vale esclarecer que nem a lei e nem o decreto vedam esta
possibilidade, mesmo porque haverá casos em que esta oferta irá existir, embora
não exista demanda pelos serviços, motivo pelo qual as entidades não poderão
ser responsabilizadas ou penalizadas.
Em havendo ocorrência como esta, a entidade deverá enviar
ao SAS/DCEBAS – Saúde uma cópia da proposta de oferta de prestação anual de
serviços ao SUS no percentual mínimo de 60%, ou seja, ainda que por
circunstâncias alheias ao controle da entidade, esta não puder comprovar que a
quota de 60% foi utilizada, ainda assim deverá comprovar que ao menos firmou o
compromisso de oferecer este percentual mínimo. A cópia da proposta deverá ter
sido anteriormente entregue ao gestor do SUS contratante dos serviços da
entidade e regularmente protocolizada junto à Secretaria Estadual ou Municipal
da Saúde, conforme o caso. Da mesma forma deverá ser enviado ao
SAS/DCEBAS-Saúde uma cópia do convênio ou contrato administrativo firmado com o
gestor local do SUS e o atestado fornecido por este mesmo gestor, ou, conforme
o caso, a resolução do Conselho Intergestores Bipartite, ou ainda o Parecer da
Comissão de Acompanhamento sobre o cumprimento das metas quantitativas e
qualitativas de internações ou de atendimentos ambulatoriais estabelecidas no
convênio ou instrumento congênere.
Além dos documentos comentados supra, as entidades que não
conseguirem demonstrar que dão atendimento efetivo aos usuários do SUS com 60%
de sua capacidade de atendimento, deverão encaminhar ao SAS/DCEBAS-Saúde
atestado fornecido pelo gestor local do SUS comprovando a falta de demanda
pelos serviços e expondo para todos os efeitos de lei que a entidade em questão
descumpriu com o percentual mínimo de forma justificada e amparada pela
legislação que rege a matéria.
MODELO DE ATESTADO DE FALTA DE
DEMANDA PARA CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS PARA O SUS
ATESTO, para fins de instrução de
processo de concessão ou renovação de CEBAS-Saúde, a falta de demanda para a
contratação da totalidade dos serviços ofertados pala (nome da
instituição)..............., com sede na Rua (endereço).............na cidade
de................(nome do Município) ........Estado/UF................inscrita
no CNPJ(MF) sob o número............., de forma a atingir o percentual mínimo
de 60% (sessenta por cento), conforme disposto no art. 8º da Lei 12.101, de 27
de novembro de 2009.
Local e data
(Assinatura e carimbo do Gestor local
do SUS e qualificação de quem assina o documento)
GRATUIDADE
Ainda no caso de a entidade não conseguir comprovar a
efetiva oferta de 60% ao SUS, mesmo no caso de falta de demanda, deverá ser
encaminhado ao SAS atestado fornecido pelo gestor local do SUS demonstrando os
resultados obtidos mediante o pacto estabelecido para prestação de serviços de
atendimento ambulatorial e ou internação hospitalar, decorrente da aplicação do
percentual da receita bruta em gratuidade.
MODELO DOS RESULTADOS OBTIDOS
MEDIANTE PACTO ESTABELECIDO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS GRATUITOS
ATESTO, para fins de instrução de
processo de concessão ou renovação de CEBAS-Saúde, que o pacto estabelecido
entre a (nome da instituição)................., com sede
...............(endereço)..............na cidade de................(nome do
Município)............., Estado/UF.........inscrita no CNPJ(MF) sob o nº
......................., e esta Secretaria de Saúde, com o objetivo de prestar
atendimento ambulatorial e / ou de internação hospitalar, obtiveram os
resultados pactuados.
(local e data)
(Assinatura e carimbo do gestor local
do SUS e qualificação de quem assina o documento)
A entidade também deverá comprovar através de demonstração
contábil e notas explicativas que honrou com a aplicação em gratuidades na
ordem de 20% de sua receita bruta quando o percentual de atendimento ao SUS for
abaixo de 30%. Se o percentual de atendimento ao SUS for igual ou superior a
30% e inferior a 50% a entidade deverá aplicar 10% de sua receita bruta em gratuidade. Se o
percentual de atendimento ao SUS for igual ou superior a 50% ou se a entidade
complementar o quantitativo das internações hospitalares e atendimentos
ambulatoriais, com atendimentos gratuitos, devendo ainda informar a totalidade
das internações a atendimentos ambulatoriais realizados para pacientes não
usuários do SUS; a totalidade das internações e atendimentos ambulatoriais
realizados para pacientes usuários do SUS, as alterações referentes aos
registros no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, desde que tais
atendimentos não sejam financiados pelo SUS ou por qualquer outra fonte, poderá
a entidade aplicar 5% de sua receita bruta em gratuidade.
No caso das entidades cujos serviços de saúde não tiverem
sido contratados pelo gestor do SUS, mas que ainda assim quiserem comprovar sua
condição de entidades beneficentes de assistência social pela aplicação do
percentual mínimo de 20% de sua receita bruta em gratuidade, deverão apresentar
ao SAS – DCEBAS – Saúde um demonstrativo contábil e notas explicativas que
façam prova da aplicação de 20% de sua receita bruta em gratuidade. Além
dos demonstrativos contábeis a entidade deverá apresentar também um atestado
fornecido pelo gestor local do SUS sobre os resultados obtidos mediante pacto
estabelecido para prestação de serviços de atendimento ambulatorial e ou de
internação hospitalar e/ou ações de promoção de proteção à saúde, decorrente da
aplicação do percentual da receita bruta em gratuidade.
O atestado que deverá ser emitido pelo gestor local do SUS
é o mesmo já apresentado supra para prestação de serviços gratuitos.
Entidades que Prestam Serviços em
Projetos de Desenvolvimento Institucional do SUS
Quando a entidade estiver incluída entre aquelas que
buscam comprovar sua condição de entidade beneficente de assistência social a
partir da realização de projetos de apoio institucional ao SUS, editada pelo
Ministério da Saúde, deverão apresentar à SAS-DCEBAS-Saúde uma cópia do Termo
de Ajuste ou convênio celebrado com o Ministério da Saúde, além dos termos
aditivos, se houverem. Da mesma forma deverão apresentar suas demonstrações
contábeis e financeiras, com o balanço patrimonial da entidade anexo. A
apresentação da demonstração de resultados deverá seguir para o órgão
certificador juntamente com as respectivas notas explicativas, sendo que tanto
a demonstração de resultados, quanto as notas explicativas deverão ser
submetidas a parecer conclusivo de um auditor independente, conforme preceitua
o Decreto 7.237/2010, sendo que, na forma da lei, deve ser o auditor legalmente
habilitado para este mister perante o Conselho Regional de Contabilidade.
Tais demonstrativos e notas técnicas deverão comprovar
cabalmente a aplicação da totalidade do valor da isenção que a entidade
usufruiu com sua participação em projetos de apoio institucional do SUS,
independentemente de ser ou não este valor complementado com a prestação de
serviços não remunerados pactuado com o gestor local do SUS no percentual de
20% de sua receita bruta.
Também é imprescindível a apresentação pela entidade de
documentos que comprovem efetivamente a aprovação dos relatórios anuais do
Termo de Ajuste ou Convênio e respectivos Termos Aditivos, conforme Portaria do
Ministério da Saúde que regula internamente a matéria.
O gestor local do SUS poderá, conforme o caso, fornecer
atestado que comprove os resultados obtidos pela entidade após a comprovação do
atingimento das metas estabelecidas no ajuste celebrado com o SUS; de que
honrou com a oferta de 60% de sua capacidade de atendimento ao SUS; e que
realizou a comprovação anual da prestação do percentual legalmente estabelecido
de atendimentos com base na soma de internações e atendimentos ambulatoriais
realizados.
Para as entidades que forem consideradas pelo órgão
público como entidades de excelência e que em virtude disso puderem optar por
desenvolverem projetos de apoio institucional ao SUS, poderão complementar as
atividades relativas aos projetos de apoio com serviços ambulatoriais e
hospitalares oferecidos de forma gratuita, desde que firmem pacto com o gestor
local do SUS.
MODELO DE ATESTADO DOS RESULTADOS
OBTIDOS MEDIANTE PACTO ESTABELECIDO PARA COMPLEMENTAÇÃO DE ATIVIDADES RELATIVAS
AOS PROJETOS DE APOIO INSTITUCIONAL AO SUS
ATESTO, para fins de instrução de
processo de concessão ou renovação de CEBAS – Saúde, que o pacto estabelecido
entre a (nome da instituição)............, com
sede.........(endereço)..........na cidade
de............(município)............, Estado ..........(UF)........., inscrita
no CNPJ (MF) sob o número............................, e esta Secretaria de
Saúde, com o objetivo de prestar atendimento ambulatorial e/ou de internação
hospitalar, em complementação às atividades relativas aos projetos de apoio,
obtiveram os resultados pactuados.
(Local e data)
(Assinatura e carimbo do gestor local
do SUS)
Também deverá ser juntado ao requerimento de certificação
do CEBAS-Saúde o resumo da guia de recolhimento do FGTS e informações de
recolhimentos feitos ao caixa da Previdência social.
Entidades que Buscam a Comprovação de
sua Condição de Beneficentes de Assistência Social Através de Parcerias
Nos termos do inciso V do § 3º da Portaria 3.355/2010, as
entidades que tiverem interesse na certificação como entidade beneficente de
assistência social pelo estabelecimento de projetos de parceria, deverão anexar
conjuntamente ao seu requerimento o documento formal de estabelecimento de
parceria que houver sido firmado entre os responsáveis legais que administram a
entidade. Este documento formal deverá contar com a interveniência do gestor
local do SUS. Também é importante destacar que o documento formal de parceria
celebrado entre a entidade e o Poder Público deverá também trazer em seu bojo a
corresponsabilidade das entidades parceiras no que tange à prestação dos
serviços propostos e aceitos pelo órgão público.
O § 3º do art. 3º do Decreto 7.237/2010 deixa claro que
poderá haver a possibilidade de duas ou mais entidades da sociedade civil, sem
fins lucrativos, se unirem para atender a um determinado contrato celebrado com
o Poder Público, neste caso especificamente, na prestação de serviços de saúde.
As entidades parceiras na potencialização de projetos que
atendam aos interesses públicos deverão juntar ao seu requerimento de
certificação um atestado fornecido pelo gestor local do SUS que diga respeito
aos resultados obtidos mediante parcerias estabelecidas entre as entidades do
terceiro setor parcerizadas e a Administração pública.
MODELO DE ATESTADO DE RESULTADOS
OBTIDOS POR PARCERIA ESTABELECIDA PARA POTENCIALIZAR AS AÇÕES DE SAÚDE EM ATENDIMENTO GRATUITO.
ATESTO, para fins de instrução de
processo de concessão ou renovação de CEBAS-Saúde, que a parceria estabelecida
entre as entidades (nome das entidades).........., com
sede...........(endereços das entidades)........, na cidade de (nome do
município).........., estado de (nome do estado)........., inscrita no CNPJ
(MF) sob o número................., e esta Secretaria de Saúde, com o objetivo
de potencializar as ações de promoção e proteção à saúde obtiveram os
resultados previstos frente às metas estabelecidas conforme pactuado.
(Local e data)
(Assinatura e carimbo do gestor do
SUS)
(Qualificação de quem assina o
atestado).
O requerimento também deverá ser instruído com um
demonstrativo contábil e com as correspondentes notas explicativas que baste
para comprovar o valor bruto auferido pelas entidades e a aplicação do
percentual de 20% desta receita nas ações de saúde estabelecidas mediante
parcerias.
Entidades que Busquem a Comprovação
da sua Condição de Entidade Beneficente de Assistência Social Conforme
Preceitos do Art. 110 da Lei 12.249/2010
O art. 110 da Lei 12.249/2010 estabelece que as entidades
com atividade preponderante na área da saúde que tiverem obtido a certificação
até o dia imediatamente anterior à publicação da Lei 12.101/2009 e que prestem
seus serviços socioassistenciais de saúde de forma não remunerada pelo SUS a
trabalhadores ativos e inativos, bem como aos seus dependentes econômicos,
decorrentes do que houver sido estabelecido em Norma Coletiva de
Trabalho, desde que, em simultaneidade, destinem no mínimo 20% do valor
auferido por isenções e suas contribuições sociais em serviços, com
universalidade de atendimento, a beneficiários do SUS, desde que com a anuência
do gestor local responsável pelo sistema estabelecido mediante pacto, terão
concedida a renovação da certificação.
Este favor legal é concedido a entidades sem fins
lucrativos que possuem estrutura de atendimento de saúde para profissionais
associados.
Como já comentado em outra banda, as entidades de
representação profissional que estão de acordo com a redação da Lei 12.101/2009
foram excluídas da possibilidade de terem o benefício da imunidade da cota
patronal. A justificativa para que tais entidades não participem deste direito
legalmente estatuído se dá em virtude de não oferecerem seus serviços à população
de uma forma geral, mas apenas aos associados ligados a uma atividade
profissional específica, como as caixas de assistência, hospitais e
ambulatórios ligados a sindicatos de trabalhadores, entre outros casos
análogos.
As entidades na condição legal citada acima deverão juntar
em seu demonstrativo que deverá ser encaminhado ao SUS as guias de recolhimento
de FGTS de seus beneficiários, além de informações sobre os recolhimentos
feitos pela categoria profissional à Previdência Social. A informação previdenciária
quanto ao recolhimento das contribuições devidas ao INSS (GFIPS), sendo que
deverão ser requeridas junto à Receita Federal do Brasil.
É importante frisar que o atendimento prestado por tais
entidades aos trabalhadores já por sua própria natureza complementar ao SUS, ou
seja, os trabalhadores já teriam direito ao atendimento fornecido pelo SUS,
mas, por deliberação própria da categoria profissional através de suas
entidades representativas, estes possuem atendimento fornecido através de estruturas
próprias por entenderem que a prestação de serviços de saúde pública ofertada
pelo SUS não conta com a qualidade, quantidade ou agilidade necessária.
Seria penalizar em demasia uma entidade que se organizou
para fornecer atendimento de saúde aos seus associados excluindo-a
completamente da possibilidade de acesso à certificação de entidade beneficente
de assistência social, e de forma mais direta, da imunidade da quota patronal
garantida em lei para todas as entidades que prestam serviços socioassistenciais
na área da saúde simplesmente pelo fato destas estarem vinculadas a uma
categoria profissional ou a um ramo de atividade específico.
Com o intuito de retificar esta verdadeira distorção a Lei
12.249/2010 garantiu somente para as entidades que nesta condição já possuíam a
certificação sob a égide da lei revogada.
Esta garantia de continuidade do status quo ante somente é assegurada às entidades que nesta
condição tenham requerido seu reconhecimento como entidade beneficente até 29
de novembro de 2009.
Para que estas entidades possam continuar em gozo deste
direito deverão juntar ao seu requerimento de renovação da certificação seus
demonstrativos contábeis e as notas explicativas que possam comprovar a
aplicação do percentual de 20% (vinte por cento) do valor total de suas
isenções em prestação de serviços gratuitos aos usuários do SUS. A isto
equivale dizer que o atendimento gratuito aos usuários do SUS não poderá sob
nenhuma hipótese ser confundido com o atendimento fornecido aos usuários dos
serviços prestados pela entidade ao seu público normal, mas deverão, portanto,
comprovar o atendimento dentro deste percentual ao público em geral.
No momento da apresentação do
requerimento de renovação tais entidades deverão apresentar um comprovante
emitido pelo gestor local do SUS acerca do acatamento da entidade em relação ao
cumprimento das metas e resultados obtidos mediante pacto firmado para a
prestação dos serviços decorrentes da aplicação do percentual previsto em
gratuidade.
MODELO DOS RESULTADOS OBTIDOS MEDIANTE PACTO ESTABELECIDO PARA
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS GRATUITOS
ATESTO, para fins de instrução de
processo de concessão ou renovação de CEBAS-Saúde, que o pacto estabelecido
entre a (nome da instituição)................., com sede ...............(endereço)..............na
cidade de................(nome do Município).............,
Estado/UF.........inscrita no CNPJ(MF) sob o nº ......................., e esta
Secretaria de Saúde, com o objetivo de prestar atendimento ambulatorial e / ou
de internação hospitalar, obtiveram os resultados pactuados.
(local e data)
(Assinatura e carimbo do gestor local
do SUS e qualificação de quem assina o documento)
Nos termos do art. 110 da Lei 12.249/2010 a entidade que
preste serviço de saúde nesta condição deverá anexar ao seu requerimento um
comprovante do estabelecimento de prestação de serviços assistenciais de saúde não
remunerados pelo SUS a trabalhadores ativos e inativos e respectivos
dependentes, na forma em que estiver disciplinada em norma coletiva de trabalho.
As entidades que se encontram na condição já descrita
supra, em caso de requerimento originário, ou seja, no caso de entidades que
houverem requerido sua certificação até o dia 29 de novembro de 2009, portanto,
um dia antes da entrada em vigor da Lei 12.101/2009, deverão juntar ao
requerimento a demonstração contábil e os relatórios anuais de atividades, além
dos atestados e resoluções CIB, quando for o caso, relativos ao exercício
fiscal imediatamente anterior ao exercício do requerimento. Para as entidades
que já estavam em gozo deste direito sob a égide da lei revogada e que agora
estão em fase de renovação da certificação, deverão juntar ao requerimento as
demonstrações contábeis e relatórios anuais de atividades referentes aos três
exercícios fiscais imediatamente anteriores ao da renovação.
Também a Portaria 3.335/2010 fixa regras específicas para
as entidades que possuem atividade em mais de uma das áreas previstas na Lei
12.101/2009. Sendo este o caso, o requerimento para viabilizar a concessão ou
renovação do CEBAS terá que ser dirigido a um dos três Ministérios, dependendo
sempre da área preponderante de atuação da entidade, sempre instruído com a
documentação prevista no Decreto 7.237/2010 e demais normas específicas
baixadas por cada um dos Ministérios.
Somente para frisar, há casos onde saber qual é a área
preponderante de uma entidade não é tarefa simples. Por este motivo, conforme
já tratamos em tópicos anteriores, o meio mais seguro de aferir qual é o
Ministério responsável pela área de atuação preponderante da entidade é a
correta análise da contabilidade da entidade, visto que a área preponderante
será aquela que concentrar o maior volume de atendimentos; o maior volume de
valores investidos e onde a entidade, quase que na totalidade dos casos, possui
mais expertise e técnica de trabalho. Quase sempre a análise dos apontamentos
contábeis lançará luz sobre as dúvidas que eventualmente pairarem sobre o caso
concreto.
Todavia, é necessário destacar que o envio do requerimento
para o ministério responsável pela área de trabalho preponderante da entidade
instruído com a documentação legalmente exigida não importa na desobrigação em
relação à prestação de contas nos demais Ministérios onde a entidade tenha
atuação, independente de qual dos três Ministérios em questão é o responsável
pela área de atuação preponderante da entidade.
Além dos documentos previstos no Decreto Regulamentador da
matéria em comento, as entidades deverão instruir o requerimento de concessão
ou de renovação com os documentos previstos no decreto 7237/2010.
Regra para Análise de Concessão ou de
Renovação de Entidade Beneficente de Assistência Social para Entidades Cuja
Área de Atuação Preponderante seja a Saúde.
Tanto a Lei 12.101/2009 quanto o Decreto 7237/2010 disciplinam
as regras para a concessão e renovação do CEBAS, inclusive os documentos
necessários. Embora fartamente
regulamentada a matéria sob análise também é tratada na Portaria 3.335/2010
onde o Ministério da Saúde fez publicar as regras específicas para análise dos
requerimentos de entidades que prestam seus serviços na área de atuação do MS
e, por este motivo, encontram-se sob sua responsabilidade.
Primeiramente o Ministério da saúde, através da Portaria,
fez conhecer que o CEBAS/Saúde será examinado e obedecerá à ordem cronológica
para análise dos requerimentos e documentos que lhes forem dirigidos. A ordem
cronológica obedece à ordem de chegada dos documentos no Ministério da Saúde,
ou seja, o critério é o da data em que o requerimento foi efetivamente protocolizado.
A grande novidade existente na atual sistemática da
concessão ou renovação do CEBAS se dá no estabelecimento de um prazo próprio
para que o Ministério efetive a análise do requerimento e dos documentos
apresentados. Trata-se de uma importante inovação em relação à revogada Lei 9.790/1999
e do Decreto 3.100/1999. Na sistemática da legislação anterior não havia um
prazo de análise legalmente previsto. Desnecessário dizer que tal ausência de
previsão legal acarretava grande insegurança jurídica para as entidades, o que
em muitos casos levava as entidades a obter em juízo um provimento
jurisdicional que os garantisse dos riscos da demora na análise.
Ocorre que anteriormente à entrada em vigor da Lei
12.101/1999 todas as entidades que buscavam a concessão da certificação ou da
renovação precisavam enviar seus requerimentos e documentos legalmente exigidos
para o Conselho Nacional de Assistência Social. Num primeiro momento havia a
impossibilidade técnica de análise, visto que este Conselho foi desvirtuado em
relação à sua incumbência inicial; que era a de tão somente auxiliar na criação
de políticas públicas voltadas para a assistência social. Se de um lado havia a
impossibilidade técnica devido à insuficiente e inadequada infra-estrutura de
atendimento, seja no que tange à falta de profissionais técnicos e
administrativos que pudessem se encarregar da análise dos requerimentos, seja
pela inconsistente estrutura física de trabalho; certo é que o Conselho
Nacional de Assistência Social não possuía meios de honrar com prazos para
análise de requerimentos.
Por esta época o mesmo órgão precisava responder
concedendo ou não a certificação requerida tanto por uma pequena entidade da
área de assistência social quanto à de uma grande universidade ou de um hospital
de grande porte.
Além das dificuldades de trabalho que efetivamente
existiam havia também a prática corrente de pessoas inescrupulosas que vendiam
a concessão da certificação, certos de que ninguém conseguiria descobrir, posto
que o descontrole era imenso, o que ensejava oportunidade para a atuação de
grandes redes de corrupção.
Bastante acertado é o dito popular que diz “onde há criação
de dificuldades sempre haverá os que oferecerão (venderão) a facilidade”.
Se em um primeiro momento o objetivo de tais estruturas
era o de apenas cobrar para acelerar o andamento de processos, em outro momento
logo estavam literalmente vendendo as certificações para entidades que em
hipótese alguma faria jus ao benefício legal, visto que sequer apresentavam os
documentos comprobatórios legalmente exigidos.
Tais fatos foram objeto de inúmeras denúncias levadas a
efeito pela imprensa e verdadeiras quadrilhas desbaratadas pela ação da Polícia
Federal na “Operação Fariseu”.
O intuito da nova legislação ao estabelecer prazo certo e
determinado para a análise dos requerimentos é justamente criar a organização
do expediente e transparência da atuação dos Ministérios, coibindo desta forma
a ação de criminosos.
O § 1º do art. 4º do Decreto 7.237/2010 estabelece um
prazo para análise de requerimento de até seis meses após a data do protocolo.
Levando-se em consideração que o § 1º do art. 24 da Lei 12.101/2009 estabelece
que o requerimento de renovação, independente do Ministério ao qual é dirigido,
deve ser protocolado com antecedência de seis meses antes do termo final da
validade, logo, se o protocolo do requerimento de renovação deve ser protocolado
com antecedência de seis meses e, se o Ministério responsável pela análise
precisa por imperativo legal responder ao requerimento em até seis meses após a
data do protocolo do requerimento, chega-se à insofismável conclusão de que não
existe motivo para que uma entidade fique com sua situação em suspenso por
falta de análise da documentação apresentada ao Ministério. Em não havendo
acúmulo de serviço, se não inviabilizar pelo menos vai dificultar de agora em
diante a atuação dos fraudadores que tanto prejuízo tem trazido aos cofres
públicos e à população de uma forma geral.
Também reforçando o contido no texto legal, se dentro dos
seis meses anteriores ao termo final da validade da certificação o requerimento
for apresentado com documentação incompleta, esta poderá ser reapresentada em
uma única diligência a ser protocolada no Ministério da Saúde no prazo de
trinta dias a contar da notificação da entidade interessada, apenas quando se
tratar de renovação (§ 1º do art. 24 da Lei 12.101/99).
Frise-se que esta regra vale apenas para os requerimentos
de renovação, sendo que somente neste caso deverá ser observado o prazo de seis
anteriores ao termo final da certificação anteriormente concedida. No caso do
requerimento originário, a complementação da documentação protocolada
incompleta deverá ser feita em até trinta dias da notificação também em apenas
uma única diligência.
Oportuno se faz esclarecer de que a apresentação de
documentação incompleta após a notificação acarreta a perda da certificação e
do benefício legal por ela proporcionado, embora nada impeça a entidade de
reorganizar a documentação e requerer nova apreciação do processo de
certificação. Neste caso a certificação será apreciada na condição de
certificação originária, posto que o prazo legal de renovação estará irremediavelmente
perdida. Atentar para a documentação correta a ser juntada e para o prazo de
apresentação é bastante importante, visto que a perda da documentação ensejará
a imediata cobrança da quota patronal, o que para algumas entidades pode
representar um sério prejuízo, podendo levar inclusive a dificuldades para a
manutenção dos serviços prestados.
A entidade que houver protocolado documentação incompleta
será notificada pelo DCEBAS/Saúde por via postal com aviso de recebimento (AR)
dos Correios.
A análise da documentação será iniciada pela verificação
da documentação que instrui o requerimento de renovação da certificação á luz
do que consta no art. 11 da Lei 12.101/2009, no Decreto 7237/2010 e na Portaria
3.555/2010.
A análise do requerimento e da documentação exigida será levada
a efeito pelo DCEBAS/Saúde e operacionalizada por equipe técnica composta de
três membros que serão designados especificamente para esta tarefa. Após a
verificação das informações constantes no requerimento e da análise dos
documentos, apresentados confrontando-os com as exigências legais
estabelecidas, será lavrado parecer circunstanciado onde será recomendado o
deferimento ou indeferimento do requerimento.
Note-se que o Ministério da Saúde, através da presente
Portaria teve o cuidado de não permitir que a equipe técnica designada para a
análise do requerimento instruído tenha poder decisório, mas apenas de
recomendação para o superior hierárquico direto da comissão técnica.
A aprovação do requerimento, levado em consideração o
Parecer da equipe técnica, será aprovado, dependendo do caso, pelo
Coordenador-Geral do DCEBAS. Após esta verificação, submeterá o Parecer técnico
e as razões de sua análise acerca do que consta no parecer à consideração do
Diretor do DCEBAS, que, se estiver de acordo com o Parecer elaborado pela
comissão técnica e da opinião do Diretor-Geral, encaminhará o processo para a
apreciação do Secretário de Atenção à Saúde.
A portaria trata especificamente da hipótese de
deferimento do requerimento. No caso de indeferimento, abre-se para a entidade
que teve seu requerimento indeferido o direito a interpor recurso, conforme as
regras já tratadas neste trabalho.
Não se engana quem acha que o modelo atual, os parâmetros
e requisitos para análise de requerimentos e documentos apresentados pela
Portaria 3.335/2009 é oneroso e efetivamente burocrático. A criação de tais
critérios se deu a partir da recente memória dos descalabros que ocorriam no
seio do Conselho Nacional de Assistência Social. A estrutura política do
Ministério achou por bem não deixar muito aberto o poder de decisão acerca dos
requerimentos, ou seja, a análise pode até ser levada a efeito por órgãos
técnicos subordinados, mas, para cada esfera de decisão há o obrigatório envio
dos documentos e à apreciação de órgãos superiores. Tal evita que uma decisão
importante que potencialmente pode trazer danos de ordem patrimonial direta ao
Estado, e, de forma mais indireta a toda a população, tenha um controle mais
rígido e eficiente, não havendo, portanto, como uma fraude passar despercebida
por tantos controles.
Todo este cuidado não impossibilita a ação de fraudadores,
mas dificulta e, caso haja a burla, torna mais fácil rápida e eficiente a
responsabilização funcional e criminal dos envolvidos.
A manifestação de todas estas esferas de controle serão
juntados aos autos para que, caso seja necessário, possa a entidade encontrar
subsídios de arrazoar seu recurso administrativo.
Análise da Atividade Preponderante da
Entidade
O caput do art.
14 do Decreto 3.355/2010 indica que a atividade preponderante da entidade
poderá ser observada com base no registro da atividade econômica principal que
consta da inscrição do CNPJ da entidade, devendo este se amoldar ao seu
principal objeto de atuação.
Cumpre esclarecer que este não é o único critério de
aferição. Haverá casos onde a entidade precisará guiar-se a partir da verificação
das demonstrações contábeis; também do que estiver constando nos atos
constitutivos e do relatório de atividades.
Isto se dá devido ao fato de que em muitos casos a fixação
do objeto social da entidade e a inscrição no CNPJ foram entregues há muitos
anos sem que tenham sido providenciadas as alterações para adequar os
documentos à efetiva atuação da entidade.
Pode-se citar como exemplo uma entidade constituída há 20
anos e que à época da assembléia de fundação foi definido em seu estatuto social
que a atuação principal da entidade se daria na área da educação. Anos de
trabalho após a entidade criou novas frentes de atuação na área da saúde e da
assistência social.
Os atos constitutivos, quando da fundação, previam apenas
a atuação em educação de portadores de necessidades especiais de natureza
cognitiva. Passou com o tempo a atuar em pequeno ambulatório tendo fundado
posteriormente um hospital, tudo mantido pela associação. Como se torna
impossível um trabalho com portadores de necessidades especiais sem que a
família esteja envolvida, foi criado também um núcleo de atendimento familiar
para que os familiares dos portadores de necessidades especiais pudessem ser
atendidos em suas necessidades de cidadania, objeto social não incluso nos
estatutos ou no CNPJ, mas de efetiva atuação da entidade.
Como saber então qual é a área preponderante?
A resposta é clara. A partir da simples análise da
inscrição do CNPJ não é possível realizar esta verificação. Estando o objeto
social em desconformidade com a atuação atual da entidade, certamente não será
este um guia seguro para a verificação.
A melhor e mais efetiva resposta a esta dúvida está
exatamente na documentação contábil da entidade. Ainda que esta possua atuação
nas três áreas fica bastante fácil verificar em quais das três áreas a entidade
aloca mais recursos e realiza o maior número de atividades e projetos.
Certamente esta é a melhor indicação de qual a entidade preponderante da
entidade.
Caso o requerimento e a documentação sejam enviados para o
Ministério da Saúde apenas com base na atividade constante da inscrição do CNPJ
da entidade, o DCEBAS/Saúde, após verificação junto ao Ministério responsável,
pela área preponderante da entidade, encaminhará o requerimento e informará o
Ministério responsável a respeito do fato.
Concluída esta
primeira etapa de análise, o requerimento receberá parecer técnico do
DCEBAS/Saúde, devendo este ser conclusivo, sugerindo / recomendando ainda o
deferimento ou indeferimento do requerimento de certificação no que se refere à
área da saúde. Esclareça-se que este indeferimento se dará no âmbito do
Ministério da Saúde apenas. Por não ser a saúde área preponderante da entidade
interessada torna o parecer técnico da Secretaria de Atenção à Saúde em que
recomenda o indeferimento é conclusivo
para todos os efeitos; contudo, não impedindo que a entidade pleiteie a
certificação desta vez no Ministério de sua área de preponderância.
A portaria 3.355/2010 torna clara a posição do Ministério
da Saúde quanto aos requisitos para aferição e demarcação da tempestividade do
protocolo de requerimento.
Mesmo que o Ministério da Saúde não seja o responsável
pela área de atuação preponderante da entidade, ainda assim a data do protocolo
fixará esta data como termo inicial para toda e qualquer contagem de prazo e
fixará o período de seis meses anteriores ao termo final da certificação
anteriormente concedida.
Persistindo contradição entre o que estiver constando do
CNPJ e nos atos constitutivos da entidade, verificando-se que a área de atuação
preponderante é a da Saúde, poderá o à DECEBAS/Saúde recomendar à entidade que
reforme seus estatutos e retifique seu CNPJ como meio hábil de se evitar novas
e futuras dúvidas.
Em havendo o acatamento por parte da entidade no que diz
respeito às alterações documentais, deverá esta remeter ao DCEBAS uma cópia
registrada dos atos constitutivos e do novo cartão do CNPJ, tudo conforme
preceitua o inciso III do art. 3º do Decreto 7237//2010.
Análise dos Pressupostos da Prestação
de Serviços ao SUS
O que se verificou no tópico anterior foram as regras para
verificação da área preponderante da entidade.
Neste tópico passaremos a discorrer sobre as regras claras
para verificação dos pressupostos de atendimento obrigatório ao SUS, conforme
preceitua a Lei 12.101/2009 e Decreto 7.237/2010.
A análise da submissão da entidade quanto às regras legais
estatuídas dar-se-á pelo número informado e contabilizado de atendimentos
ambulatoriais e internações hospitalares. Estes dados serão totalizados e
computados a partir das informações prestadas pela entidade no Sistema de
Informações Ambulatoriais (SIA); no Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e
na Comunicação Interna Hospitalar (CIH).
Deve, no entanto, ficar claro que a manutenção da
certificação CEBAS/Saúde dependerá primordialmente da verificação da condição imposta
pela destinação de 60% de sua capacidade de atendimento oferecida ou colocada à
disposição do SUS. Fácil é observar que a verificação do implemento desta
condição deverá ficar a cargo do DCEBAS/Saúde, embora a responsabilidade de
fazer inserir os dados corretamente nos sistemas digitais comentados seja da
entidade.
Em conformidade com o art. 5º da Lei 12.101/2009, no que
tange à quantificação total dos serviços prestados na área da saúde, e que
represente 100% da produção desses serviços, considerando-se os serviços
prestados em internação hospitalar e atendimentos ambulatoriais, torna-se
obrigatório para a entidade informar a totalidade da produção dos serviços, considerando-se
neste cálculo apenas os atendimentos realizados para pacientes não usuários do
SUS. Da mesma forma deverá ser informado ao Ministério da Saúde o número total
de atendimentos ambulatoriais e internações hospitalares realizados para
pacientes usuários do SUS. Também as alterações atinentes aos registros da
entidade junto ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – SCNES
deverão ser imediatamente informados ao controlador do sistema e ao
DCEBAS/Saúde.
No caso específico das internações e atendimentos
ambulatoriais prestados a não usuários do SUS a informação deverá demonstrar a
não geração de créditos em relação aos atendimentos realizados. Os atendimentos
já referenciados prestados a usuários do SUS, a informação deverá constar para
comprovação da totalização do SIA, SIH e CIH.
Em relação à técnica para verificação do somatório dos
serviços prestados pela entidade deve-se observar a valoração ponderada dos
atendimentos ambulatoriais e internações. Para esta verificação utiliza-se o
seguinte critério:
Cálculo Somatório de Serviços
Prestados e Verificação do Percentual de Serviços Prestados ao SUS.
O critério utilizado pelo Ministério da Saúde para balizar
os cálculos, como em toda e qualquer outra metodologia que se apresente,
inicia-se pela apresentação das unidades de medida.
No caso específico das internações hospitalares o cálculo
é realizado pelo custo representado pelo tratamento de um paciente em um dia de
internação. O mesmo critério de cálculo é utilizado para aferir o custo
Paciente – dia para atendimentos feitos pelo SUS e também para pacientes
atendidos de forma a não gerar créditos junto ao Sistema.
O custo paciente dia é representado pelo custo ponderado
de um dia de internação compreendidos 24 (vinte e quatro) horas de permanência
do paciente em unidade de internação, que no jargão hospitalar é chamado
simplesmente de leito.
O custo pode ser aferido em várias modalidades de
tratamento e em qualquer espécie de unidade. O paciente pode ser internado em
enfermaria, em quarto semiprivativo, em quarto privativo e em unidade de
tratamentos intensivos – UTI.
O número de pacientes – dia/ano SUS representa o somatório
da permanência hospitalar que pode ser verificada em internações de pacientes
atendidos via Sistema Único de Saúde. Este somatório depende sempre da correta
alimentação do sistema informatizado do Ministério da Saúde. Como já dito, a
conferência dos custos do SUS depende da qualidade e pontualidade das
informações que forem repassadas ao SUS através do Sistema de Informações
Hospitalares (SIH). Esta aferição de dados é calculada pelo volume de
atendimentos prestados nos últimos 12 (doze) meses, ou seja, refere-se ao ano
fiscal imediatamente anterior ao ano do requerimento da certificação
CEBAS/Saúde.
Outra análise diferente quanto ao conteúdo, mas muito
similar no que diz respeito à forma é o do somatório dos atendimentos
realizados para pacientes internados e não usuários do SUS, nessa metodologia
denominados apenas por (não SUS). No mais a metodologia é a mesma. Os
atendimentos de internação representam o somatório das internações registradas
no Sistema de Internações Hospitalares referentes ao exercício fiscal anterior
ao do pedido da certificação CEBAS/Saúde.
Se por um lado conseguimos através da análise da unidade
de aferição apresentada até aqui a aferição do custo paciente dia, é certo que
a um valor médio a ser considerado. Este é o valor médio do Paciente – Dia SUS,
conhecido pela sigla (VMPSSUS).
Para se chegar ao (VMPSSUS) pode-se considerar o valor em
reais (moeda). Este valor representa o custo de 24 horas de internação e que
está relacionado ao total do valor representado pelas internações hospitalares
pagas pelo SUS ao longo de um determinado período de referência. Para se chegar
a este valor deve-se considerar a individualização por hospital e ainda levar
em conta a soma do valor total das internações realizadas. A obtenção dessas
informações depende exclusivamente dos valores das internações lançadas pela
unidade hospitalar no SIH em um período de 12 (doze) meses relativos ao ano
fiscal anterior ao período em que a certificação CEBAS-Saúde estiver sendo
requerida e o número total dos pacientes-dia-SUS apurados nessas internações. A
elaboração do cálculo obedecerá da seguinte forma:
Divide-se o valor total do faturamento das Autorizações de
Internação Hospitalar (AIH) pelo número de pacientes-dia SUS que foram
relacionados às internações realizadas e registradas no mesmo período no
sistema. O número que deverá ser utilizado para a elaboração do cálculo será o
valor obtido após ser desprezada a unidade monetária encontrada, ou seja,
VMPDSUS = Valor do faturamento da
AIH/ano número de pacientes dia/ano SUS
* VMPDSUS = Valor total do faturamento lançado na AIH ÷ nº de pacientes dia SUS / 12 meses
Os 12 meses referem-se
ao ano fiscal anterior ao do requerimento da certificação
Para o cálculo dos atendimentos ambulatoriais a dinâmica
aplicada é semelhante. A única diferença está em que no cálculo das internações
os valores não diferem muito. Existe um valor médio de internação paciente / dia
que pode ser extraído do valor total alocado nas internações.
No caso específico dos atendimentos ambulatoriais o mesmo
não ocorre, vez que o número de atendimentos realizados e o valor de cada
atendimento são muitos e muito variáveis.
Para se obter este cálculo devem se considerados o número
de atendimentos ambulatoriais por ano; o conjunto de consultas, procedimentos
diagnósticos e terapêuticos que foram realizados em ambulatório em um período
de 12 meses, e que se referem exatamente ao exercício fiscal anterior ao ano em
que a certificação CEBAS/Saúde estiver sendo requerida.
Como dito há algumas linhas atrás, seria impraticável
realizar um cálculo para cada espécie de procedimento realizado em ambulatório,
posto que múltiplos, e em muitos casos
se inter-relacionam com outros. Tal demandaria um cálculo específico para cada
tipo de procedimento e necessitaria do desmembramento de procedimentos
complexos onde mais de um ato é realizado para obter um resultado.
Desta feita, para que possa permitir um somatório tem-se
que os atendimentos ambulatoriais realizados ao longo de um ano serão
demonstrados a partir de seus valores expressos em reais. Este será o
valor do faturamento ambulatorial da entidade no período estabelecido.
O valor obtido pode ser expresso da seguinte maneira:
*Número de atendimentos
ambulatoriais /ano SUS ÷ valor total de faturamento dos procedimentos
ambulatoriais realizados pelos usuários do SUS no período registrado no
sistema (SAI)
Obs: O período de 12
meses refere-se ao ano fiscal anterior ao do requerimento da certificação CEBAS
/ Saúde
O cálculo para verificação dos atendimentos ambulatoriais
gratuitos destinados ao público não usuário do SUS pode ser obtido de forma
semelhante ao método utilizado para público usuário do SUS. O cálculo dá-se da
seguinte forma:
*Número de atendimentos
ambulatoriais / por ano “não SUS” ÷ pelo valor total do “faturamento” (não
gerador de créditos a serem cobrados do SUS) dos procedimentos ambulatoriais
realizados para usuários não SUS.
Atribui-se a cada
procedimento realizado um valor correspondente que consta da Tabela de
Procedimentos e Medicamentos e OPM do SUS. (Ver http://sigtap.datasus.com.br).
Obs: Deve-se lembrar
sempre que os números de atendimentos ambulatoriais não geram custo para o SUS
nesta modalidade de atendimento. Ainda assim o atendimento, para efeito de
contabilização da quota ofertada ao SUS, necessite obrigatoriamente do
lançamento dos atendimentos no (SIA).
É importante destacar que os requerimentos de renovação do
CEBAS/Saúde de 2010 referem-se ao ano fiscal de 2009 (ano em que entrou em
vigor a Lei 12.101). Por este motivo o número de Atendimentos Ambulatoriais /
ano não SUS deverá ser calculado a partir do número do faturamento dos
procedimentos realizados em laboratório para usuários não SUS, mesmo levando-se
em consideração que este valor não gera faturamento a favor da entidade.
Para cada atendimento atribui-se um valor correspondente à
média do subgrupo a que pertencer na Tabela SUS, após ter-se verificado o valor
correspondente no faturamento dos procedimentos ambulatoriais realizados no
período pela entidade (ver http://sigtap.datasus.com.br).
Partindo-se da hipótese de que a entidade tenha realizado
atendimentos dentro de um dos subgrupos a usuários não SUS, ou seja,
atendimentos gratuitos, não tendo esta entidade realizado neste mesmo período
atendimentos para usuários do SUS a título de comprovação de atendimento com
respeito às premissas da Lei 12.101/2009, atribuir-se-á o valor da média
nacional para os atendimentos realizados no ano de 2009 dentro deste mesmo
subgrupo e que tiver sido apresentado por todas as entidades filantrópicas.
Unidade de Referência na Produção de Serviços
- URPS
A grande dúvida que paira sobre este tema é a utilização
de unidades diferentes de atendimento, ou seja, a totalização dos valores
dentro de um mesmo subgrupo pode variar muito no que concerne à prestação de
serviços de uma entidade para outra, o que por óbvio dificulta a análise dos
técnicos responsáveis pelas prestações de contas e pode potencialmente gerar
erros que violam direitos assegurados legalmente às entidades.
A totalização dos serviços prestados a usuários do SUS e
usuários não SUS é uma imperiosa necessidade para comprovar se a entidade faz
jus ou não à imunidade da quota patronal através da outorga ou renovação da
certificação como Entidade Beneficente de Assistência Social na Área da Saúde –
CEBAS/Saúde. A totalização é a soma de todos os atendimentos realizados pela
entidade em internações hospitalares e para atendimentos ambulatoriais nas mais
diversas modalidades cobertas pelo SUS.
Com intuito de se evitar confusões quanto às análises de
prestações de contas, mormente no que se refere aos atendimentos prestados ao
público usuário do SUS e das gratuidades de atendimento oferecidas a usuários
não SUS foi criado um método de conversão denominado Unidade de Referência de
Produção de Serviços – URPS.
A URPS é uma unidade de medida convencionada que utiliza
critérios de conversão e de ponderação como meio hábil para a unificação todas
as unidades de medida utilizadas pelas entidades para o registro e
contabilização das internações hospitalares e atendimentos ambulatoriais.
A utilização desta unidade de medida unificada permite que
a entidade realize o somatório dos procedimentos e das internações realizadas
de uma forma mais segura e com menor probabilidade de variação quanto aos
resultados.
As unidades utilizadas variam de acordo com seu objetivo e
se ramificam a partir da URP básica, são elas:
- URPS relacionados às internações hospitalares (URPiSUS) – Unidade de Referência de Produção de Serviços de Internações Hospitalares do Sistema Único de Saúde;
- URPS relacionados às internações hospitalares (URPSiñSUS) – Unidade de Referência de Produção de Serviços de Internações Hospitalares Prestados ao Público não usuário do SUS;
- URPS relacionados aos atendimentos ambulatoriais (URPaSUS) - Unidade de Referência de Produção de Serviços Ambulatoriais Prestados aos usuários do SUS;
- URPS relacionados aos atendimentos ambulatoriais (URPañSUS) – Unidade de Referência de Produção de Serviços Ambulatoriais Prestados ao Público não SUS.
A conversão para internações
hospitalares, levando-se em consideração o número de pacientes dia SUS, se dá
da seguinte forma:
Paciente – Dia em UTI Geral do TIPO II e
III
|
1,1 URPS
|
Paciente – DIA em UTI Pediátrica do
TIPO II e III
|
1,15 URPS
|
Paciente – Dia em UTI Neonatal Tipo
II e III
|
1,25 URPS
|
Paciente – Dia em UTI/Queimados
|
1,20 URPS
|
Paciente – Dia em qualquer outra
instalação de internação não englobada nas categorias anteriores
|
1,00 URPS
|
No caso das internações hospitalares para pacientes não
SUS o número de pacientes-dia será convertido em URPS na razão de uma (1) URPS
para atendimento de cada paciente – dia em qualquer modalidade de internação
hospitalar.
Já no que se refere aos atendimentos ambulatoriais, seja
considerado o ano/SUS e o ano/não SUS a conversão será feita à razão 1 URPS
para cada atendimento ambulatorial ano. Para tal será adotado o valor de referência
adotando-se sobre o total de URPS encontrada o fator de ponderação, ou seja, VMPDSUS = valor de faturamento da AIH ÷ pelo
número de pacientes-dia SUS referentes à internações realizadas no período de
12 (meses) anteriores ao do requerimento e lançados no sistema AIH no mesmo
período.
No que concerne aos atendimentos ambulatoriais, deve-se
levar em consideração para o cálculo que o número de atendimentos / ano SUS e
ano não SUS deverá ser convertido na razão de um atendimento ambulatorial /
ano, que será igual a uma URP. Sobre o total de URPS obtido deve-se considerar
o valor de ponderação encontrado a partir da fórmula adotada e já expressa no
caso de internações hospitalares.
Para a realização dos cálculos que englobam o somatório
das internações hospitalares e atendimentos ambulatoriais, deve-se seguir a
seguinte orientação:
Considera-se o valor total dos serviços prestados e
convertidos em URPS.
Tem-se que o total dos serviços prestados pela entidade
deverá ser estabelecido a partir do somatório das internações realizadas
computando-se os atendimentos SUS e não SUS. Some-se a estes o total dos
atendimentos ambulatoriais SUS e não SUS. Há que necessariamente levar em
consideração, somente para frisar que paciente-dia é a unidade de medida de
permanência do paciente em área hospitalar em regime de internação. O dia de
internação é computado pela permanência de 24 (vinte e quatro horas, seja em
enfermaria, quarto privativo, semi privativo ou UTI. O número de
pacientes-dia/ano SUS dá-se pela soma da permanência hospitalar em internação
realizadas e verificada para pacientes SUS e registradas no SIH no período de
12 meses referentes ao exercício fiscal anterior ao do requerimento da
certificação.
Para tal aplica-se a seguinte fórmula:
Total de serviços prestados já convertidos em URPS = (URPiSUS
- Internação SUS) + (URPaSUS -
ambulatório SUS) + URPiñSUS +URPañSUS) = Total da Produção
Nas internações hospitalares o número de URPSiSUS é igual
o número de pacientes-dia no último exercício fiscal anterior ao do
requerimento do CEBAS-Saúde. O número de URPiñSUS é igual o número de
pacientes-dia registrados no último ano fiscal anterior ao requerimento do
CEBAS/Saúde.
Para o cálculo dos atendimentos ambulatoriais é necessário
que se leve em consideração os seguintes elementos:
Número de URPSaSUS é igual o faturamento total registrado
no SIA nos 12 meses referentes ao ano fiscal anterior ao do requerimento do
CEBAS-Saúde. Logo, pode-se encontrar o valor médio de paciente-dia SUS.
Uma vez obtido o número de URPSaSUS será aplicado fator de
ponderação conforme da seguinte forma:
Se no exercício fiscal imediatamente anterior ao exercício
em que o CEBAS-Saúde estiver sendo requerido se verificar que a entidade realizou
um número de atendimentos menor de pacientes-dia/ano SUS do que a verificada
nos últimos três exercícios fiscais, anteriores ao do requerimento, será
aplicado o fator de ponderação de 10% (dez por cento).
Neste caso o número de URPSaSUS verificado após o cálculo
poderá, se for o caso, ser transportado para a somatória do total de serviços
prestados em URPS, onde o total dos serviços prestados pela unidade será
estabelecido com base na soma das internações e atendimentos ambulatoriais SUS
e não SUS, e que será igual ou menor, ao equivalente a 10% do número de URPiSUS,
onde o número de URPSiSUS será igual o número de pacientes-dia / ano SUS.
De modo diverso, se for observado que no exercício
imediatamente anterior ao da apresentação do requerimento e demais documentos
que o instruem, a entidade realizou atendimentos em número igual ou maior de
pacientes-dia/ano SUS em relação à média verificada nos últimos três exercícios
fiscais anteriores ao do pleito da certificação. Para estes casos será aplicado
o fator de ponderação de 15% (quinze por cento).
O número de URPaSUS que poderá ser transportado para a
fórmula de obtenção do Total de Serviços Prestados, conforme descrito supra,
será no máximo, igual ou menor, ao equivalente a 15% (quinze por cento) do número
que houver sido apurado de URPiSUS, ou seja, o número de URPaSUS deverá ser
igual ao número de pacientes-dia/ano SUS.
O número de unidades de referência para atendimentos
ambulatoriais para pacientes não SUS deverá ser igual ao total do faturamento não
SUS da entidade e que foram lançados no SIA no exercício fiscal imediatamente
anterior ao do requerimento (ano). Para a obtenção do valor médio do Paciente
dia SUS calculado sobre o número unidade de referência de produção de serviços
ambulatoriais realizados ao público não usuário do SUS, que houverem sido
obtidos mediante a aplicação da fórmula de que já tratamos anteriormente, será
aplicado fator de ponderação de 10% (dez por cento). A isto equivale dizer que
o número de unidades de referência de prestação de serviços ambulatoriais
prestados a pacientes não usuários do SUS que poderá ser transportado para esta
fórmula de obtenção Total de Serviços Prestados, somente para relembrar, que
deverá ser a soma dos serviços prestados pela entidade de saúde em internações
oferecidas a público usuário do SUS e não usuário do SUS, bem como dos
atendimentos ambulatoriais oferecidos a usuários do SUS e não usuários do SUS.
Sendo este o caso, o Total de Serviços Prestados que poderão ser transportados
será, no máximo, igual ou menor ao equivalente a 10% (Dez por cento) do número
apurado na unidade de referência de produção de serviços de internação a
pacientes não usuários do SUS, onde o número de unidades de referência de
produção de serviços de internação hospitalar a pacientes não usuários do SUS
deverá ser igual ao número de pacientes-dia / ano SUS.
Fórmula de Cálculo da Soma dos
Atendimentos ambulatoriais e de Internação para Entidades Gestoras de Outras
Entidades de Saúde
Assim como nos casos anteriores este cálculo inicia-se a
partir da obtenção, conforme já explicado linhas atrás, do total dos serviços
prestados pela entidade já convertidos em unidades de referência de produção de
Serviços (URPS).
O total de serviços prestados pela entidade gestora em
URPS deverá ser igual ao total de unidades de referência de produção de
serviços de internação realizados a pacientes do SUS (URPSiSUS) da entidade
gestora somado ao total de unidades de referência de produção de serviços
ambulatoriais prestados a pacientes usuários do SUS (URPSaSUS) da entidade
gestora, somado ao valor em unidades de referência de produção de serviços de
internação prestados a pacientes não usuários do SUS (URPSiñSUS) da entidade
gestora, somado ao valor total em unidades de referência de produção
atendimentos ambulatoriais prestados a pacientes não SUS (URPSañSUS) da
entidade gestora.
Desta forma pode-se observar que os atendimentos que
deverão entrar no cálculo são os da unidade gestora a partir da soma total das
unidades de referência de internação e de atendimentos ambulatoriais prestados
a pacientes SUS e não SUS ao longo do último exercício fiscal imediatamente
anterior ao do exercício do requerimento do CEBAS/Saúde.
Estando a unidade de saúde sob a gestão de uma outra
entidade, tem-se que o total dos serviços prestados pela entidade sob gestão
deverá ser o total dos serviços já convertidos em URPS prestados pela entidade
de saúde deverá ser estabelecido com base na soma das internações e
atendimentos ambulatoriais e de internação prestados a pacientes usuários do
SUS e não usuários do SUS. O que difere da metodologia anterior está em que,
neste caso levando-se em consideração o total de serviços prestados pela
entidade sob gestão em URPS e que deverá ser igual às URPSiSUS da entidade sob
gestão + URPaSUS da entidade sob gestão.
Há casos onde existe mais de uma entidade desenvolvendo
serviços sob a gestão de outra entidade de saúde.
Se for este o caso, deverá ser somado o total de serviços
prestados por cada uma delas de forma que se possa obter o total geral dos
serviços realizados pelas unidades que estiverem sob gestão, sendo que:
O total geral dos serviços prestados pelas entidades sob
gestão deverão ser inicialmente convertidos em URPS, sendo que o total de URPS
deverá ser igual o total de serviços prestados pela soma de todas as entidades
que estiverem sob gestão, ou seja, ESG1 + ESG2 + ESG3 = Total geral dos
serviços prestados pelas entidades.
Cálculo dos Serviços Prestados ao SUS
por Entidades que Prestam Serviços Exclusivamente Ambulatoriais
Para o cálculo do total dos serviços ambulatoriais
prestados pelas entidades de saúde será estabelecido usando-se como base o
total dos atendimentos ambulatoriais realizados para usuários do SUS e para não
usuários do SUS, levando-se em consideração que:
Número total de atendimentos ambulatoriais / ano SUS se dá
a partir do faturamento dos procedimentos ambulatoriais realizados para
usuários do SUS no período estabelecido e registrados no Sistema de Informações
Ambulatoriais (SAI).
Para estabelecer o número total de atendimentos
ambulatoriais /ano não SUS a partir do valor total do “faturamento” (não
gerador de crédito) dos procedimentos ambulatoriais realizados para usuários
não SUS atribuindo-se a cada um deles o valor correspondente ao constante na
Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, registrados no SIA no
período estabelecido, aplicando-se a seguinte fórmula:
Total de Serviços Prestados ao SUS = total do faturamento
ambulatorial SUS + Total do “faturamento” não SUS – SIA/ano.
A Obtenção do Percentual de Serviços
Prestados ao SUS
Usa-se para obtenção do percentual a seguinte fórmula:
Total das unidades de referência de produção de serviços
de internação prestados a usuários do SUS – IRPSiSUS + total das unidades de
referência de produção de serviços ambulatoriais prestados a usuários do SUS –
IRPSAaSUS multiplicado por 100 = Percentual SUS (URPSiSUS + URPSaSUS) +
(URPSiñSUS + URPSañSUS)
Caso a entidade de saúde possua sob sua gestão outras
entidades de saúde usando-se a mesma sistemática já apresentada, terá seu
percentual de serviços prestados ao SUS calculado pelo seguinte critério:
[(URPSiSUS da entidade gestora + URPSaSUS da entidade
gestora) + (total geral dos serviços prestados pela pelas entidades sob gestão)]
multiplicado por 100 = percentual SUS [(URPSiSUS da entidade gestora + URPSaSUS
da entidade gestora) + (URPSiñSUS da entidade gestora + URPSañSUSda entidade
gestora)].
Considera-se o total geral dos serviços prestados pelas
entidades sob gestão e que poderá ser transportado para a fórmula demonstrada
acima, podendo ser no máximo igual ou menor ao correspondente a 10% (dez por
cento) do total dos serviços prestados pela entidade gestora (URPSiSUS da
entidade gestora) + (URPSiñSUS da entidade gestora + URPSañSUS da entidade gestora).
No caso da entidade de saúde que preste seus serviços
exclusivamente na área ambulatorial, esta terá seu percentual de serviços ao
SUS calculado da seguinte maneira:
Total do faturamento ambulatorial SUS multiplicado por 100
= Percentual SUS
Total do faturamento ambulatorial SUS + total do
“faturamento” não SUS – SIA / ano será calculado com base nos atendimentos
ambulatoriais SUS e não SUS segundo o critério do art. 19 3.1 e 3.2 do item um
da Portaria 3.335/2010
Demonstração do Percentual Mínimo de 60%
Para que a entidade de saúde possa pleitear a primeira
certificação como entidade beneficente de assistência social é imprescindível
que esta ofereça no mínimo 60% de sua capacidade de atendimento ao Gestor Local
do SUS.
Esta oferta pode ser feita ao SUS de forma individualizada
por estabelecimento de saúde ou pelo conjunto dos estabelecimentos de saúde da
pessoa jurídica, ou seja, de entidade do terceiro setor, desde que a oferta não
diga respeito aos serviços desempenhados por outro estabelecimento ou entidade
com personalidade jurídica própria, ainda que mantida ou gerida pela mesma
entidade.
Ainda no que se refere à oferta de atendimento ao SUS,
levando-se em consideração que a oferta individualizada ou conjunta, caso haja
oferta de percentual diferenciado por entidade, haverá cumprimento ao
legalmente disposto quando pelo somatório da oferta de todas as entidades for
atingido os 60%.
Outra forma de ofertar o percentual mínimo ao SUS se dá
mediante a incorporação de 10% dos serviços prestados pela entidade em
estabelecimentos vinculados ao SUS (mediante contrato de Gestão). Este
percentual deve ser estabelecido de forma a compor os 60% da oferta mínima.
Para que o percentual seja comprovado é indispensável a apresentação do
contrato de gestão devidamente firmado pelos responsáveis legais pela entidade
e pela administração pública no momento do protocolo de requerimento ou de
renovação da CEBAS/Saúde. Reitere-se que o total de serviços prestados pela
entidade de saúde para a quantificação da oferta perante o SUS precisa
necessariamente representar 100% da produção nas áreas de internação hospitalar
e ambulatorial. Para que este quantitativo seja aceito a entidade precisa
informar ao Ministério da Saúde através de demonstrativos de atendimento e de
observância de percentuais.
A Portaria 3.335/2010 vem reforçar o contido no art. 8º da
Lei 12.101/2009. Dispõe a norma em comento que a entidade que, com justa causa,
não conseguir atingir o percentual mínimo de 60% da oferta de prestação de
serviços ao SUS, alternativamente deverá comprovar que aplicou a diferença
entre o percentual de prestação de serviços ofertados e o percentual faltante
em gratuidade, levando-se para tanto em consideração que o percentual de
complementação deverá ser o da receita bruta da entidade.
Já no que diz respeito aos serviços de internação
hospitalar e de atendimento ambulatorial, sejam estes prestados aos usuários do
SUS e aos não usuários do SUS, deverão ser comprovados nos dados disponíveis e
devidamente informados no Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), no
Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e na Comunicação de Internação
Hospitalar (CIH). Além disso, as informações fornecidas quanto ao percentual de
serviços prestados aos usuários do SUS e aos usuários não SUS deverá ser
calculada a partir da valoração ponderada, conforme método já descrito.
É importante destacar que o acatamento da entidade quanto
ao disciplinado em lei no que concerne ao percentual de oferta de atendimento
ao SUS pelo critério da gratuidade deverão ser comprovados por demonstrações
contábeis. As demonstrações contábeis da
entidade deverão trazer dados para a correta informação da produção da
prestação de serviços que obrigatoriamente deverão ser remetidos ao órgão
competente do Ministério da Saúde.
A informação que deverá ser remetida deverá contemplar
todos os atendimentos de internação hospitalar e ambulatorial realizados à
usuários do SUS e para pacientes não usuários do SUS, de acordo com o método de
cálculo e demonstração já estabelecido neste tópico.
Da mesma forma que os atendimentos realizados para ambos
os públicos, também as alterações eventualmente existentes no Sistema do
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde também deverão ser
compulsoriamente informado ao Ministério da Saúde.
O fornecimento de informações para o Ministério da Saúde
deverá ser feito através do SIA, devendo a entidade observar atentamente todas
as regras pertinentes ao preenchimento das informações no sistema.
Sistema SIA/SUS
O Sistema SAI/SUS é o sistema informatizado de Informação
Ambulatorial.
O sistema de informação existe para facilitar o
planejamento das ações ambulatoriais, o controle da produção de serviços
realizados pelas entidades do setor na área da saúde, bem como permitir a
correta e concreta avaliação de desempenho das entidades quanto aos critérios
quantitativos e qualitativos previstos em contrato.
O SIA/SUS foi implantado em 1993 como meio eficiente para
centralizar dados de atendimentos ambulatoriais realizados no âmbito dos
equipamentos públicos de saúde e dos prestadores de serviços da rede
complementar ao sistema público. Desde o momento de sua criação o sistema de
gerenciamento de dados SIA/SUS permite o aprimoramento contínuo e,
consequentemente, o efetivo atendimento no que diz respeito às Normas
operacionais básicas do SUS. Além da centralização de dados que permite um mais
efetivo monitoramento dos procedimentos ambulatoriais realizados, o sistema
SIA/SUS supletivamente ainda fornece condições para que procedimentos de alta
complexidade e alto custo sejam autorizados de forma mais rápida para o
paciente e de forma mais econômica para o SUS.
O Sistema de informações aqui tratado possui uma ampla
tabela e precisa o suficiente para permitir uma identificação individualizada
de todos os procedimentos realizados pelo SUS. Além do rol de procedimentos
ambulatoriais cobertos este sistema ainda permite a completa descrição de
atributos.
Além dos objetivos
acima destacados o sistema permite que o órgão gestor do sistema, seja ele em
âmbito local, regional ou nacional capture informações detalhadas referentes
aos atendimentos ambulatoriais e o cruzamento de informações sobre o paciente
usuário. Tal método de gerenciamento ambulatorial se presta a agilizar o
atendimento ao usuário final, bem como um mais rápido cruzamento de informações
que permite mais segurança na avaliação de mapas de faturamento enviados,
obtendo-se desta forma maior segurança contra fraudes.
No que concerne às entidades do terceiro setor na área da
saúde em relação às comprovações legalmente obrigatórias para certificação ou
renovação de certificação, o Sistema SIA/SUS gera meios para o mapeamento da
execução do processamento da produção ambulatorial, desta forma permitindo que
a entidade gere dados a partir do preenchimento de informações e,
consequentemente, permita destacar sua produção de serviços ambulatoriais para
usuários SUS e não SUS. Tal método foi eleito pelo legislador
infraconstitucional como meio hábil para a comprovação da oferta mínima de 60%
da capacidade de atendimento ao SUS, ou mesmo da obrigação legal de fornecer
atendimento gratuito à população, compensando desta forma o não atendimento em
caso de baixa demanda dos serviços.
Além das importantes funções do sistema já destacadas o
sistema cria condições para a gestão de informações relacionadas á assistência
ambulatória, desta forma criando condições para que os gestores do sistema
aperfeiçoem as estratégias de saúde pública visando um mais efetivo atendimento
ambulatorial. As ações de saúde pública em matéria de gestão do serviço, a
partir da análise de dados concretos, além do planejamento das ações, cria
condições para a programação das ações de saúde, a regulação das atividades no
âmbito do Ministério da Saúde, das Secretarias de Estado da Saúde e do Distrito
Federal, e dos Municípios, vendo-se tais ações por uma ótica macro, mas também
permitindo auditorias para avaliação e controle de casos isolados, a exemplo
das verificações que podem ser determinadas para avaliação e controle de
estabelecimentos certos e determinados.